Modelos digitais e tomografias computadorizadas são uma realidade no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. As tomografias computadorizadas são especialmente necessárias nos casos que apresentam dentes inclusos ou impactados, para definir o prognóstico do tratamento, e nos casos ortocirúrgicos, nos quais a visualização das alterações faciais resultantes da cirurgia ortognática é facilitada com softwares específicos.

Com a popularização dos scanners intraorais – adquiridos por serviços de documentação ortodôntica ou pelos próprios clínicos –, os modelos digitais se tornaram disponíveis para a maioria dos ortodontistas. Juntamente com esta tecnologia, também há vários softwares que realizam set ups virtuais e permitem a visualização e o planejamento da movimentação ortodôntica de cada dente. A resolução de casos complexos é otimizada, já que tanto os movimentos dentários quanto a ancoragem podem ser planejados. A visualização tridimensional do resultado pretendido é o passo inicial para possibilitar um plano de tratamento mais racional, especialmente nos casos de alta complexidade.

Muitos ortodontistas ainda acreditam que os modelos digitais servem apenas para quem quer trabalhar com alinhadores, mas isto não é verdadeiro. O planejamento ortodôntico digital passa pela interpretação dos meios diagnósticos disponíveis e não somente pela avaliação dos modelos digitais, e deveria ser feito pelo ortodontista e não por um técnico, principalmente quando se almeja um tratamento com qualidade.

A possibilidade de movimentar cada um dos dentes virtualmente, de forma a gerar uma boa oclusão, passa pela análise do que é possível, do que deve ser evitado e dos recursos que se dispõe para realizar um determinado tratamento. A análise das inclinações de cada dente nos três planos do espaço e a quantidade de compensação dentária presente irão ditar as possibilidades de tratamento.

De maneira geral, o que fazemos em Ortodontia é a manipulação de espaços intra-arcos para a resolução de problemas intra e interarcos. A criação destes espaços por meio de vestibularização de incisivos, distalização de molares, expansão transversal ou ainda por meio de desgastes interproximais e extrações dentárias pode ser testada com segurança, sem a necessidade de “achismos”. Durante a fase de crescimento, a expectativa de ganho pela alteração do posicionamento das bases ósseas traz alguma imprecisão no planejamento. No entanto, em casos que já finalizaram a fase de crescimento, o planejamento pode ser mais específico e seu resultado mais palpável e previsível.

Para os casos simples, o set up virtual serve mais como uma ferramenta de comunicação com o paciente do que para ajudar na definição do planejamento ortodôntico. Por exemplo, os ortodontistas credenciados pela Invisalign, caso tenham um scanner iTero ou utilizem algum serviço de documentação com este scanner, têm à disposição o software Outcome Simulator. É um programa amigável para quem quer iniciar no universo 3D e só funciona com modelos digitais gerados pelo iTero. As simulações são feitas de maneira automática, mas permitem ao ortodontista ajustar a oclusão de acordo com as necessidades requeridas. Estas simulações ou set ups virtuais podem ser realizados em casos que serão tratados com quaisquer tipos de aparelhos e não somente com alinhadores. Ao fazer um estudo e mostrar ao paciente, a comunicação se torna mais clara e o objetivo mais visível. É uma grande ferramenta que aproxima dos leigos o universo ortodôntico.

Em casos com muitas perdas ou ausências dentárias, pode haver dificuldade de utilizar esse software, pois a correção automática tende a fechar todos os espaços e, dependendo da quantidade, a abertura de espaços nos locais requeridos demanda muito tempo. Além disso, não é possível avaliar a autorrotação mandibular gerada por intrusão ou extrusão de dentes posteriores. Infelizmente, o que torna o software mais amigável a quem está iniciando é o que dificulta em situações específicas, pois não há como desabilitar a correção automática. No entanto, nos casos mais simples, é uma ferramenta indicada pela rapidez e praticidade.

Nos casos complexos, é comum encontrar fatores limitantes que impedem o planejamento de movimentação aleatória de todos os dentes e as correções automáticas geradas pelos softwares 3D. Deve-se, então, iniciar a montagem da oclusão pelos dentes que não podem ser movimentados e criar uma oclusão a partir deles. Existem vários softwares disponíveis no mercado, como o BlueSkyPlan, o Archform e o Nemocast.

Dentre os casos complexos, destacam-se aqueles em que ocorreram múltiplas perdas dentárias. Observe que o planejamento do posicionamento de cada um dos dentes presentes permite a colocação prévia de implantes osseointegrados, que viabilizarão a condução do futuro tratamento ortodôntico com muito mais facilidade. As Figuras 1 a 5 ilustram o modelo inicial, o set up virtual e a sobreposição das imagens iniciais e pretendidas pelo planejamento ortodôntico. Na Figura 1, pode-se observar a correção das linhas médias, da mordida cruzada anterior e do diastema interincisivos, bem como a distribuição dos espaços remanescentes.

Na Figura 2, observa-se a necessidade de intrusão dos dentes posteriores superiores do lado direito, a ser realizada com o auxílio de ancoragem esquelética. É possível também perceber a distribuição dos espaços para prótese ou implantes. Esta distribuição de maneira precisa é muito difícil de ser executada pelo Outcome Simulator. A magnitude da intrusão de cada dente posterior superior pode ser mensurada. Desta maneira, a ancoragem e os recursos mecânicos a serem utilizados poderão ser otimizados. Observe que os espaços para os implantes, caso haja osso com espessura suficiente, já se encontram definidos antes mesmo do início do tratamento ortodôntico. É possível encaminhar o paciente ao implantodontista para instalação dos implantes nas regiões dos elementos 45 e 46, e, se for possível, o implante do dente 33 com contato na mesial do dente 44.

Na Figura 3, é mostrada a correção da mordida cruzada na região dos caninos, a distribuição dos espaços para implantes e, a partir desta imagem, pode-se planejar implantes nas regiões dos dentes 24 e 26, bem como dos dentes 35 e 36. Na vista oclusal superior (Figura 4), observa-se que, devido à não necessidade de movimentação do dente 25, implantes nas regiões dos dentes 24 e 26 podem ser instalados em contato com o dente 25. A alteração da linha média superior para o lado esquerdo pode ser possibilitada devido à ancoragem esquelética estabelecida pelos implantes colocados previamente ao tratamento ortodôntico.

Na arcada inferior, verifica-se que é possível planejar a colocação dos implantes tendo como referência a sobreposição das imagens do modelo inicial e do set up virtual (Figura 5). No lado direito do paciente, a colocação de dois implantes distalmente ao dente 44 pode ser realizada antes do início do tratamento ortodôntico. No entanto, observe que no lado esquerdo os implantes terão que ser colocados em uma posição mais para lingual em relação ao modelo inicial. Estas imagens facilitam muito o trabalho e a comunicação interdisciplinar.

A grande dificuldade em um tratamento ortodôntico em que o paciente apresenta perdas múltiplas de dentes é a movimentação, por falta de suporte vertical. Ou seja, poucos dentes ocluindo, tendo que suportar a oclusão e ao mesmo tempo tendo que ser movimentados. Nestes casos, não é incomum ver propostas como a extração de todos os dentes remanescentes e a colocação de próteses totais. No entanto, caso os implantes sejam colocados previamente ao tratamento ortodôntico com coroas provisórias, a movimentação se torna muito mais simples, pois a ancoragem esquelética em implantes osseointegrados facilita os movimentos ortodônticos necessários, bem como estabelecem uma melhor oclusão com eficiência mastigatória, e com um procedimento muito mais conservador e menos invasivo.

A ancoragem esquelética permite que alguns tratamentos ortodônticos, antes realizados somente com o auxílio da cirurgia ortognática, possam ser feitos de maneira previsível. Observe os modelos iniciais de um paciente com má-oclusão de Classe II de Angle com mordida aberta anterior, em que, por motivos estéticos, os incisivos não podem ser extruídos (Figuras 6). Para que o planejamento ortodôntico possa ser realizado, é necessária a segmentação dos dentes para possibilitar a movimentação virtual (Figura 7).

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O software Nemocast permite que um articulador virtual possa ser adicionado de forma a simular a autorrotação mandibular, no sentido de fechar a mordida aberta anterior (Figura 8). A autorrotação mandibular não só corrigiu a mordida aberta anterior, mas também melhorou a relação sagital entre os dentes posteriores. No entanto, quando se observa os contatos oclusais em uma vista superior sem a presença dos tecidos gengivais, nota-se a sobreposição das superfícies oclusais, algo que não é possível clinicamente (Figura 9). Para possibilitar este movimento, é necessária a intrusão dos dentes posteriores superiores ou inferiores. Dependendo da magnitude de intrusão requerida, este movimento pode ser realizado somente nos dentes posterossuperiores. Observa-se a diminuição do contato oclusal após a intrusão dos dentes 17 e 27.

Na Figura 10, verifica-se a menor necessidade de distalização dos dentes superiores posteriores devido à autorrotação mandibular. A magnitude da intrusão de cada dente posterior na arcada superior, bem como a quantidade de distalização requerida, é fornecida pelo software. Desta forma, fica mais fácil avaliar se as movimentações serão possíveis e a quantidade de alterações nos três planos do espaço.

O set up convencional com modelos de estudo de gesso representa uma ferramenta de diagnóstico muito boa, mas pouco utilizada devido ao tempo que demanda, à dificuldade de comparação com a situação inicial e à imprecisão do processo. No entanto, principalmente para o ortodontista inexperiente, permite a visualização do resultado de forma mais concreta, identificando como cada dente deve ser movimentado.

A tecnologia 3D com os softwares que possibilitam a realização de set ups virtuais vem suprir esta demanda, especialmente nos casos complexos em que a visualização do resultado é crucial na definição de um plano de tratamento. Saber com precisão cada movimentação ortodôntica necessária avaliada nos três planos do espaço é a chave para planejar quais dispositivos ortodônticos devem ser utilizados e, principalmente, como a ancoragem deverá ser feita. A visualização da sobreposição das imagens inicial e final permite saber quais são os movimentos mais difíceis e é um recurso indisponível nos set ups convencionais.

Softwares como o Outcome Simulator e o Nemocast são apenas uma pequena parte do que está disponível no mercado. A tecnologia 3D permite simulações que facilitam a comunicação com os pacientes e com os dentistas parceiros. Especialmente para os casos complexos, são ferramentas de diagnóstico que conduzem ao planejamento ortodôntico com maior previsibilidade de resultados.

A transição dos modelos reais para os digitais tem sua curva de aprendizado, requer computadores mais potentes e softwares com custos elevados. No entanto, no futuro esta tecnologia estará disponível para todos e, quanto antes o profissional iniciar esta caminhada, mais fácil será a adaptação. Nos países desenvolvidos esta já é uma realidade.