Mauricio Cardoso e Ana Suzy Jati detalham quando a intervenção ortodôntica deve ser uma ação terapêutica em recessões gengivais.

As recessões gengivais se apresentam como consequência de modificações na morfologia óssea periodontal da cortical óssea e da crista óssea alveolar, caracterizadas como processos atróficos que as células periodontais sofrem – com diminuição do volume e da população celular no referido tecido – causados por uma agressão subletal. Como exemplo temos a hipóxia, compressão mecânica e redução da vascularização.

Como as células diminuem de tamanho, há uma redução do consumo energético na tentativa de sobreviverem em um ambiente hostil. Se a causa for removida e o grau de lesão promovido às células for de leve a moderado, a tendência será dos tecidos retornarem às condições de normalidade.

Como diagnosticar?

Considera-se recessão gengival quando a gengiva marginal dentária migra em direção ao ápice do dente, expondo a junção amelocementária no meio bucal, região onde há terminações nervosas, que por causas diretas conhecidas e fatores predisponentes, ficam expostas ao meio bucal, causando ou não dor de origem mecânica e incômodo ao paciente (Figura 1).

Acreditava-se que as recessões gengivais fariam parte do envelhecimento humano, porque com a idade, elas tendem a aumentar. Isso acontece por consequência dos desgastes dentários incisais e oclusais encontrados na oclusão, que são compensações da erupção contínua e passiva, decorrente da deposição de cemento na região apical, fazendo com que a junção amelocementária faça parte da coroa clínica dos dentes, podendo sugerir uma recessão gengival.

A crista óssea alveolar é a responsável pelo suporte ósseo, onde a gengiva marginal dentária está apoiada e tende a acompanhar os níveis ósseos subjacentes a esses tecidos. Se esse suporte passar a receber ações mecânicas traumáticas e for acometido por inflamações crônicas do periodonto ou por traumas oclusais, o osso alveolar sofrerá perda óssea vertical ou angulada, decorrente da intensa proliferação de mediadores químicos da reabsorção óssea.

Como causas diretas das recessões gengivais, observam-se:

1. Traumatismo de baixa intensidade e longa duração (escovação dentária)

Traumatismo crônico, causado especialmente pela escovação diária incorreta, lesando os tecidos gengivais delicados por vários anos. Deve-se associar à presença de desgastes cervicais por abrasão;

2. Doença periodontal inflamatória crônica

Na doença periodontal, tem-se a presença de edema, inchaço ou tumefação dos tecidos gengivais, causados pelo acúmulo de exsudato e infiltrado inflamatório.

Essa destruição causada pela evolução da doença faz com que a gengiva migre apicalmente, pela perda do suporte ósseo e pelo processo inflamatório da crista óssea (Figura 2). Controlando a doença periodontal, o exsudato será reabsorvido e as células voltarão ao seu volume normal, o que pode levar à recessão gengival pós-tratamento periodontal, apesar dos tecidos encontrarem-se sadios;

3. Tratamento periodontal

Quando estamos frente a doenças periodontais extensas ou agravadas pelo não tratamento, as recessões gengivais que já se encontram no meio bucal estão momentaneamente recobertas por tecido gengival inflamado, causando ao paciente a sensação de não ter recessões instaladas, pela tumefação do tecido.

Durante as cirurgias periodontais, há perda de quantidade considerável de tecido gengival e, por consequência, uma redução do edema tecidual pela diminuição do exsudato inflamatório, expondo a raiz dentária ao meio bucal.

Os causadores da doença periodontal podem ser eliminados por meios conservadores, antes da cirurgia propriamente dita, para melhor delineamento do que realmente é necessário remover, permitindo ao paciente melhor visualização do processo de recessão que já se encontra instalado;

4. Trauma oclusal

O trauma oclusal primário é caracterizado por uma dor difusa associada a um discreto aumento de mobilidade dentária, que, se não interrompido em algumas semanas, causará o alargamento uniforme do ligamento periodontal e o espessamento da lâmina dura ou cortical óssea alveolar do dente. As fibras periodontais tornam-se mais espessas e mais longas com o objetivo de suprir o aumento da demanda funcional e conseguir absorver as forças oclusais mais intensas. Por consequência, a espessura da cortical óssea alveolar também aumenta para que essas fibras, agora mais longas, se insiram. Essa repetição de função que as fibras sofrem, especialmente naquelas inseridas na parte mais cervical da crista óssea alveolar, pode levar à ruptura de alguns feixes colágenos, causando estresse das células do ligamento periodontal e liberação de maior quantidade de mediadores químicos responsáveis pela reabsorção óssea. O resultado deste processo será a perda óssea vertical ou angulada da face periodontal da crista óssea alveolar (Figuras 3).

Em radiografias, preferencialmente nas interproximais, uma perda óssea vertical pode ser observada, com a formação de um “V” composto pelo plano ósseo reabsorvido e pela parede radicular. Neste local, não há bolsa periodontal – conforme confirmado por meio de sondagem – e nem formação de biofilme bacteriano.

Quando o trauma acomete a face vestibular ou livre do dente e a espessura da cortical óssea for delgada, tem-se a formação da deiscência óssea ou depressão em forma de “V”, pela perda óssea vertical do osso vestibular. Clinicamente, notam-se facetas de desgastes oclusais ou incisais, não há biofilmes ou placas dentobacterianas e nem processos periodontais inflamatórios. O paciente relata ter sensibilidade a alguns alimentos, ingestão de líquidos, respiração, variação de temperatura e outros (Figura 4).

Neste estágio do trauma oclusal, se a causa for removida, haverá neoformação óssea periodontal e o retorno à normalidade.

Fatores predisponentes da recessão gengival

1. Espessura reduzida da crista óssea alveolar

Quando são observadas espessura óssea delgada e gengiva marginal delicada, situações comumente vistas na região dos caninos superiores e incisivos inferiores, associadas a uma escovação incorreta e acúmulo de placa dentobacteriana, podem ser encontradas recessões gengivais;

2. Deiscências e fenestrações

A deiscência caracteriza-se por uma espessura reduzida ou ausente da crista óssea vestibular, encontrando uma depressão para apical do contorno cervical do osso vestibular (Figura 5). Quando uma janela óssea é visualizada na tábua óssea vestibular, o diagnóstico é fenestração. Nos dois casos, há maior chance de uma recessão gengival estabelecida por conta destes fatores;

3. Inserções frenulares

Os movimentos dos frênulos labial e lingual e das bridas podem predispor a região onde se inserem as recessões gengivais, especialmente quando associadas à escovação ineficiente ou doença periodontal.

Classificação das recessões gengivais pela localização e forma

• Localizadas, em forma de “V”: quando associadas ao trauma oclusal, onde o paciente muitas vezes apresenta hábitos de bruxismo ou apertamento. Nota-se a presença de abrasão na região de esmalte e facetas de desgastes por essas atrições sofridas na oclusal;
• Localizadas, em forma de “U”: associadas à doença periodontal crônica, escovação incorreta ou à inserção frenular incorreta. Normalmente a gengiva está sadia, mas há presença de abrasão, com superfície polida e lisa. Quando a placa bacteriana é observada no local da abrasão, a gengiva estará edemaciada e inflamada;
• Generalizadas ou horizontal: associadas à doença periodontal inflamatória crônica e destrutiva. As papilas interdentárias e a margem gengival se deslocam apicalmente pela perda do tecido ósseo periodontal alveolar.
  
  

E o periósteo?

É o tecido responsável pela nutrição sanguínea da estrutura óssea. A camada mais externa é formada por fibroblastos e é responsável pela proteção da superfície.

Logo abaixo, há uma camada rica em células, como os osteoblastos, pré-osteoblastos, células osteoprogenitoras, células-tronco teciduais e clastos¹ (Figura 6).

Quando o periósteo é rebatido em uma cirurgia, por exemplo, a reposição celular é viável pela presença dos osteócitos em suas lacunas. Sem eles, a consequência provável seria a reabsorção óssea no local com presença de fenestrações e deiscências. Sua espessura, por mais fina que seja à palpação, está presente e cumpre o papel de tábua óssea externa ou vestibular, mesmo que não seja visualizada nas imagens tomográficas em 3D, ou apareça apenas como um granulado irregular^2-5.

O tratamento ortodôntico e a recessão gengival

Quando a recessão gengival é diagnosticada no paciente, a intervenção ortodôntica deve ser a primeira e a mais antecipada das ações terapêuticas. A movimentação ortodôntica não deve ser considerada causa primária da presença de recessão gengival^6-10, pois tem o objetivo de reposicionar o dente para a área mais central do osso, entre as tábuas ósseas vestibular e lingual ou palatina, permitindo um espessamento da tábua óssea onde processos de recessões gengivais encontram-se ativos^11-12. Isso evita a contaminação da superfície radicular com o biofilme bacteriano e seus produtos, os lipopolissacarídeos¹³. Esse posicionamento vai trazer como benefício maior resistência da estrutura óssea à ação mecânica da escovação inadequada, acúmulo de placa periodontal e interferências oclusais decorrentes do bruxismo ou apertamento.

O tratamento ortodôntico pode ser considerado preventivo nestas áreas onde a recessão gengival está em estágio inicial e, em muitos casos, não será necessária a intervenção do periodontista, uma vez que a própria gengiva migra novamente para a posição inicial.

Então, a gengiva volta a recobrir as áreas da região afetada pela recessão gengival após o tratamento ortodôntico?

A resposta é não. A superfície dentária onde a recessão gengival está instalada já não apresenta mais o periósteo como suporte ósseo para a gengiva e o local está impregnado por LPS (ou lipopolissacarídeos) produzidos pelas bactérias do meio bucal – e, pela sua elevada toxidade, não permitirá que os cementoblastos se recolonizem e ocorra a reinserção das fibras periodontais.

Quando isso acontece, o paciente deve ser encaminhado para um periodontista, o qual cirurgicamente fará a reposição da gengiva perdida por meio de um procedimento de enxerto gengival, com epitélio juncional longo¹⁴. As células presentes nesse epitélio toleram a contaminação por LPS e devolvem um aspecto clínico estético aceitável do local e, se a higienização for satisfatória, o prognóstico será muito bom^15-16.

O tratamento ortodôntico induz a formação das recessões gengivais?

A indução de forças para a movimentação de um dente é inócua aos tecidos gengivais. Mas, quando associada a movimentos de lateralidade, pode causar recessões gengivais, porque o dente pode estar sendo movimentado para uma área de osso extremamente fino, induzindo a deiscência da crista óssea nesta região.

A movimentação dentária deveria ser induzida apenas no limite do osso alveolar trabeculado, no entanto, em alguns movimentos a região da crista óssea externa também é envolvida, produzindo defeitos na cortical óssea alveolar, que são as fenestrações e deiscências ósseas, induzindo a formação das recessões gengivais^17-18.O ideal seria o dente envolvido na movimentação estar totalmente envelopado para que estas iatrogenias fossem prevenidas¹⁹. Usar mais de um dente durante a movimentação e distribuir homogeneamente as forças são mecanismos para potencializar a neoformação óssea.

Como forma de evitar as deiscências e as recessões, devem ser utilizadas apenas forças leves e bem distribuídas em grupos dentários – e nunca em dentes unitários. Quando não for possível a movimentação em grupo, deve-se realizar o movimento de corpo, para que a reposição óssea periosteal seja depositada na parte mais externa do osso que está sofrendo as deflexões.