Alexander Macedo e convidados debatem a utilização da TCFC em protocolos de análise tomográfica e softwares de planejamento ortodôntico 3D.
No dia a dia, o ortodontista costumava realizar diagnóstico baseado em imagens 2D obtidas por meio de raio X, por exemplo. Porém, os avanços tecnológicos trouxeram novas possibilidades de análise dos casos clínicos, como a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), que permite a visualização das estruturas anatômicas dentofaciais em 3D. Essa ferramenta proporciona maior facilidade de interação em terapias que envolvem várias especialidades e introduziu um novo conceito para o diagnóstico e planejamento clínico das deformidades dentofaciais.
Com o uso da TCFC na Ortodontia, surgiram alguns protocolos de análise tomográfica, softwares de planejamento ortodôntico 3D e recursos que auxiliam na tomada de decisão do ortodontista e na melhor previsibilidade do caso. Esses são alguns pontos que serão discutidos a seguir.
Déborah Brochado Vasconcellos
Especialista em Ortodontia pela Unesp Araraquara; Mestra em Ortodontia pela Universidade de Brasília; Diretora científica da Academia de Ortodontia Digital (AOD-3D); Professora do curso de especialização do Instituto Premier Brasília.
Protocolos de análise tomográfica
Com a maximização do conceito de multidisciplinaridade, as especialidades passaram a sentir a necessidade de um diagnóstico conjunto. Por consequência, a tomografia ganhou um papel de destaque como exame complementar para obter uma ampla gama de informações sobre o paciente. A aquisição das tomografias gera um arquivo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), que é um formato eletrônico padrão universal utilizado na comunicação e no armazenamento de imagens médicas e odontológicas. Este arquivo é de fácil compartilhamento entre os profissionais de diversas especialidades e, dependendo da forma como a tomografia for adquirida, é possível utilizar visualizadores (viewers) DICOM, como Dicom Library Evol, VoxeIX, Fviewer e Kodak Viewer, para navegar nas imagens e realizar diagnósticos que vão desde reabsorções condilares e radiculares até patologias mais importantes.
É fundamental lembrar que o ortodontista está acostumado a diagnosticar baseado em imagens bidimensionais (2D), portanto, pode ter dificuldade na leitura de tomografias, que proporcionam visualização 3D das estruturas anatômicas. Por outro lado, as estruturas anatômicas são de fácil visualização e identificação nas imagens tridimensionais, mesmo assim os ortodontistas precisam de referências, pontos, planos e linhas para realizar de forma precisa o diagnóstico. Logo, a imagem tomográfica por si só, sem um protocolo ortodôntico de análise aplicado, torna-se pouco informativa para nossa especialidade. Daí a necessidade de solicitar a tomografia com um protocolo ortodôntico de análise tomográfica aplicado (Figuras 1 a 3).
Embora a TCFC seja uma grande aliada da Ortodontia, não é possível solicitá-la a todos os pacientes porque ainda não é um exame tão acessível. No entanto, a TCFC com um protocolo ortodôntico aplicado é indispensável para um diagnóstico preciso, detalhado, especialmente nos seguintes casos: assimetrias, sejam dentárias (subdivisões) ou esqueléticas; ortocirúrgicos; ausências dentárias múltiplas; dores ou alterações clínicas na região de ATM; mordidas cruzadas; e mordidas abertas.
Existem protocolos de análise tomográfica disponibilizados por centros de Radiologia que realizam um verdadeiro mapeamento tridimensional da face e do crânio do paciente. Um deles é o SYM 3D, que é um protocolo ortodôntico de análise tomográfica. Ele é analítico e tem como princípio a avaliação individualizada da simetria do complexo craniofacial, seja dentária, esquelética ou de tecidos moles.
A avaliação facial e do sorriso somada às informações desse protocolo permitem a identificação da origem das más-oclusões e facilitam a tomada de decisão acerca do melhor plano de tratamento para o paciente.
O protocolo SYM 3D foi desenvolvido por Sérgio Pinho e ainda não foi publicado cientificamente, porém está registrado na Biblioteca Nacional*. Sem dúvida, o protocolo SYM 3D representa um grande passo em direção ao avanço e crescimento da Ortodontia. Não olharemos o paciente apenas pela ótica da nossa especialidade, mas sim de forma mais ampla e multidisciplinar, objetivando o sucesso funcional e estético dos tratamentos.
As tomografias de crânio total com aplicação do protocolo SYM 3D utilizam como referência vertical o PSM (plano sagital mediano) para avaliar de maneira precisa os desvios de linha média dentária e esquelética. Observe na Figura 1 que é possível visualizar o desvio dos pontos B e Me, assim como o desvio das linhas médias dentárias. A mensuração destes desvios é apresentada no relatório descritivo do exame de forma milimétrica.
Para avaliação do plano oclusal superior, utiliza-se como referência horizontal o plano axial e, a partir dele, são realizadas medidas verticais em direção aos bordos incisais/oclusais, determinando assim as alterações de plano oclusal superior. Para avaliação do plano oclusal inferior, utiliza-se como referência o plano mandibular. Na Figura 4, há o exemplo de uma paciente com assimetria mandibular e alteração no plano oclusal maxilar.
*Pinho S. Deeds 3D e o Protocolo SYM 3D – Diagnóstico 3D do estado de equilíbrio dentofacial por simetria. Rio de Janeiro: Biblioteca Nacional, 2017. p.47.
Interação da tomografia e de softwares de planejamento ortodôntico 3D
Caso clínico de uma adolescente com diversas agenesias dentárias e má-oclusão em virtude destas ausências. Possui linhas médias desviadas, alteração anteroposterior dentária e do plano oclusal. Sob o ponto de vista esquelético, a paciente é simétrica (Figuras 5 a 8).
O diagnóstico foi feito através do protocolo SYM 3D, e o tratamento está sendo realizado com alinhadores Invisalign. Ao realizar o planejamento reverso, neste caso através do Clincheck, a comunicação com os técnicos se torna mais fácil, especialmente por obter informações mais precisas e detalhadas sobre a movimentação desejada.
Também é possível utilizar a ferramenta de grade milimetrada e ajustar o plano oclusal com um pouco mais de precisão, visto que o posicionamento espacial correto dos modelos nos softwares de planejamento ainda é um grande desafio. A Figura 9 mostra uma das diversas imagens do protocolo SYM 3D e o quanto essas informações podem trazer mais segurança e precisão, tanto no diagnóstico quanto no planejamento ortodôntico.
Através da avaliação da simetria anteroposterior e transversal (Figura 9), é possível avaliar de forma precisa o desvio da linha média superior em relação ao plano sagital mediano (LMDS-PSM), assim como avaliar a quantidade de mesialização do dente 23. Ainda, é possível avaliar quanto o lado esquerdo está mais contraído no sentido transversal, quando comparado ao lado direito, e assim transferir essas informações para a prescrição dos planejamentos (Figuras 10 a 13).
Rogério Zambonato Freitas
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Unesp Araçatuba; Fellowship em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Northwestern University (Estados Unidos); Postdoctoral fellowship em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Baylor University Medical Center, Texas University System (Estados Unidos)
Diagnóstico e planejamento clínico das deformidades dentofaciais
Especialmente nos últimos 15 anos, os avanços significativos na captação e qualidade das imagens 3D, sejam do esqueleto facial ou da região intraoral, têm permitido a adoção de protocolos de imagens tridimensionais (3D) na área da Cirurgia Maxilofacial. Além disso, a acessibilidade e a facilidade de uso dessa tecnologia permitiram a sua ampla utilização no diagnóstico e no plano de tratamento.
A fusão de imagens associadas à tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada cone-beam (TCCB), ressonância magnética e digitalização imaginológica favoreceu a geração de documentação 3D do paciente. Portanto, um paciente virtual é criado a partir de uma reconstrução anatômica, que pode ser estudada para desenvolver e simular diferentes tipos de tratamento.
A aplicação virtual dessas tecnologias em procedimentos cirúrgicos, que envolvem a movimentação óssea maxilomandibular, tem por objetivo a escolha de um plano de tratamento mais favorável às proporções faciais para correção oclusal, a fim de obter um resultado funcional e estético de sucesso e satisfatório. Previamente a essa nova abordagem 3D, utilizava-se, e ainda utiliza-se, o método convencional, que consiste em um articulador semiajustável devidamente montado e análises cefalométricas executadas através de radiografias homônimas.
Visto que os modelos de gesso e as radiografias sofrem distorções ao longo da confecção e apresentam certas limitações, a precisão das mensurações fica prejudicada, particularmente nos casos que envolvem assimetria facial. Em resposta a essas dificuldades, as ferramentas virtuais vêm ganhando espaço porque auxiliam na análise, no diagnóstico e no planejamento cirúrgico, através da obtenção de modelos tridimensionais do crânio a partir da tomografia computadorizada.
A cirurgia ortognática é um segmento da Odontologia que, em conjunto com a Ortodontia, é responsável por promover o alinhamento e a harmonia das estruturas da face, através do reposicionamento e redimensionamento dos ossos envolvidos. O objetivo principal do tratamento ortocirúrgico é alcançar uma melhora funcional significativa, pois as discrepâncias ósseas podem afetar a respiração, a mastigação, a digestão, a articulação, a fonação, entre outras funções vitais, além de interferir positivamente no equilíbrio de todo o conjunto da face. Essas deformidades ocorrem por motivos variados, incluindo fatores genéticos, traumas, síndromes e anomalias específicas. Elas provocam a falta de alinhamento dos ossos da face e dentes, o que acarreta distúrbios funcionais de grau e intensidade variados que afetam funções vitais e interferem negativamente na autoimagem, fator essencial no desenvolvimento da autoestima, autoconfiança e sucesso na inserção social.
A interação multidisciplinar é determinante para a identificação das características e da explanação sobre os sinais pertinentes às diferentes deformidades (falta de selamento labial e respiração bucal, apneia do sono, falta ou excesso de exposição gengival, assimetrias, dores e estalidos nas articulações, cefaleias etc.). É responsabilidade do profissional da Saúde contar com o apoio de outras especialidades e isso será determinante no diagnóstico e no plano de tratamento – momento decisivo na definição do objetivo final a ser alcançado dentro dos limites biológicos, buscando previsibilidade e estabilidade nos resultados, e satisfação dos anseios do paciente.
A maioria das deformidades dentofaciais presentes na rotina clínica do cirurgião bucomaxilofacial tem origem no desenvolvimento dos ossos do esqueleto facial. A cirurgia ortognática tem o propósito de reposicionar os maxilares em pacientes que apresentam padrão facial fora da normalidade, garantindo estabilidade oclusal e corrigindo discrepâncias ósseas para alcançar função, perfil estético satisfatório e qualidade de vida. Sendo assim, o conceito de planejamento cirúrgico virtual para cirurgia ortognática foi criado baseando-se em softwares capazes de fornecer maior poder de manipulação das imagens a partir de tomografias computadorizadas. Posteriormente, surgiram diversos protocolos que poderiam desenvolver melhor as habilidades de análise clínica do cirurgião, aliados não somente ao uso de imagens, mas também à possibilidade de manipulá -las em um ambiente tridimensional.
Alexander Macedo
Especialista e mestre em Ortodontia – Universidade Cidade de São Paulo (Unicid); Professor do curso de especialização em Ortodontia do Instituto Vellini.
