Mauricio Cardoso e Sérgio Cury destacam que o processo zigomático da maxila é uma área extra-alveolar confiável e segura para a instalação de mini-implantes. 

A ancoragem extra-alveolar com os mini-implantes tem representado um grande avanço na mecânica ortodôntica, uma vez que permite movimentos antes impossíveis, como a distalização e mesialização completa de todo o arco, seja maxilar ou mandibular. Outra vantagem dessas áreas extra-alveolares é a maior densidade óssea disponível, com maior volume de osso cortical, quando comparadas às áreas inter-radiculares, conferindo ao mini-implante maior estabilidade primária^1-2.

No arco superior, uma área extra-alveolar amplamente utilizada é a crista infrazigomática ou IZC (infra-zygomatic crest), proeminência óssea localizada por vestibular em relação às raízes dos molares, logo abaixo do processo zigomático da maxila³ . Apesar da simplicidade biomecânica possibilitada por tal ponto de ancoragem, essa área possui particularidades anatômicas importantes que devem ser consideradas, pois dificultam o correto posicionamento do mini-implante, como o pouco espaço disponível por vestibular das raízes dos molares e a sua proximidade do seio maxilar⁴.

Devido às limitações mecânicas relacionadas à ausência de espaço para a instalação adequada de mini-implantes em IZC, uma alternativa viável e mais segura, nesses casos, é a instalação de mini-implantes diretamente no processo zigomático da maxila (Figuras 1). É importante entender as diferenças entre essas duas áreas de instalação, uma vez que tanto a seleção do mini-implante como a técnica de instalação apresentam divergências.

Estabilidade secundária e a mucosa alveolar

A estabilidade secundária ou biológica é de extrema importância para a manutenção do posicionamento do mini-implante no decorrer do tempo, pois o fator tido como mais frequente para a sua perda é a inflamação ou infecção da área peri-implantar^5-6. Apesar da gengiva inserida, ceratinizada, oferecer maior proteção peri-implantar e, consequentemente, maior estabilidade secundária⁷, a área do processo zigomático da maxila encontra-se sempre em mucosa alveolar, requerendo alguns cuidados para evitar intercorrências após a instalação do mini-implante:

A) O mini-implante não deve estar inclinado ou demasiadamente deslocado em direção à bochecha, pois pode causar aftas e ulcerações⁶ importantes. Por essa razão, muitas vezes precisa ser removido;

B) Deve-se manter um comprimento mínimo de 5 mm de mini-implante para fora da mucosa (incluindo a cabeça), para prevenir um possível recobrimento da mucosa alveolar².

Seleção do mini-implante

Diferentemente do comprimento adotado para a crista infrazigomática, que varia entre 12 e 14 mm, no processo zigomático da maxila deve-se utilizar um mini-implante mais longo, uma vez que o ponto de instalação é mais distante, requerendo um comprimento de 16 mm a 18 mm. Quanto maior for o diâmetro, maior será a estabilidade primária^8-11 e, por estar distante das raízes dentárias, é seguro utilizar mini-implantes mais calibrosos, não menores do que 2 mm, uma vez que o maior comprimento do mini-implante aumenta o risco de fratura se ele tiver diâmetro menor.

Do ponto de vista da estabilidade secundária, a extensão do transmucoso do mini-implante é um fator importante, necessitando ser maior do que 6 mm (não menor do que isso) para que ele ocupe a transição da mucosa para a cavidade oral, o que confere melhor proteção à área peri-implantar¹². No que diz respeito ao material, os trabalhos demonstram que não existe diferença entre os mini-implantes de titânio ou aço^2.13.

Técnica de instalação

A grande extensão de mucosa alveolar, a superfície cortical escorregadia da região e a proximidade do seio maxilar no processo zigomático da maxila são fatores que tendem a dificultar a instalação do mini-implante, exigindo uma técnica criteriosa, diferente da executada na crista infrazigomática. É possível executar a instalação com segurança, seguindo-se quatro passos:

1. Descorticalização prévia: inicialmente, deve-se realizar 1 mm de perfuração da cortical com lança manual, perpendicular ao processo zigomático da maxila, ou seja, na posição mais vertical possível (Figura 2A). Durante esse processo, o movimento rotacional da chave manual deve ser de “vai e vem”, e não apenas em um único sentido.

   

2. O movimento de báscula: ainda sem remover a ponta da lança do orifício criado na cortical, indica-se realizar um movimento de báscula na chave manual (Figura 2B), criando um aumento de diâmetro do orifício na cortical, sem aprofundá-lo mais. Isso facilitará o próximo passo, que é posicionar o mini-implante no orifício criado na descorticalização.
3. Encontrar o orifício com o mini-implante: devido à grande quantidade de mucosa móvel na região, em linha reta, a incisão criada na mucosa tende a não coincidir com o orifício na cortical, exigindo que o operador, somente pelo tato, encontre-o com a ponta do mini-implante. Vale ressaltar que, quanto mais o tecido for manipulado nesse momento, pior será o pós-operatório para o paciente e maior será o risco do mini-implante se desconectar da chave e ficar preso na mucosa (Figura 3). Logo, quanto mais amplo for o orifício, mais fácil será essa busca com a extremidade do mini-implante.

   

4. Parafusar o mini-implante: uma vez que a ponta do mini-implante encontra retenção no orifício da cortical, inicia-se sua inserção propriamente dita. Durante a inserção, com giro da chave no sentido horário, será necessário realizar um estiramento da mucosa alveolar local com a outra mão, para prevenir que ela enrosque nas espiras da ponta ativa do mini-implante. A inserção é executada do início ao fim, sem necessidade de mudança de eixo do mini-implante, mantendo-o desde o início o mais vertical possível (Figura 2C). Deve-se continuar a inserção até que a cabeça tenha atingido a altura planejada, respeitando os 5 mm para fora da mucosa (considerando o comprimento da cabeça, que apresenta 2,5 mm em média). A transição da mucosa para o meio bucal deve ser ocupada pelo transmucoso do mini-implante e não pela rosca, visando uma melhor estabilidade secundária¹⁴.

Planejamento tomográfico

Em relação à proximidade das raízes, apesar de se tratar de uma área mais segura que a técnica IZC propriamente dita, o processo zigomático da maxila apresenta uma maior proximidade com o seio maxilar, o que deve ser avaliado previamente, mediante exame tomográfico. A sobreinserção do mini-implante no interior do seio maxilar, em até 3 mm, parece não oferecer riscos ao paciente^15-16 e, inclusive, tende a aumentar a estabilidade, em razão do posicionamento bicortical do mini-implante^11,17-18. É necessário também, com base na tomografia computadorizada de feixe cônico, avaliar a presença de espessura óssea mínima de 3 mm para uma adequada estabilidade primária¹⁹.

Caso clínico

Uma paciente do sexo feminino, com 25 anos de idade, procurou tratamento ortodôntico para correção da Classe III esquelética (Figuras 4). Foi proposta uma abordagem associada à cirurgia ortognática, considerando o nível de comprometimento esquelético bimaxilar. A relação oclusal era de ½ Classe III bilateral, com mordida “de topo” anterior, exigindo um protocolo descompensatório para tornar o erro oclusal condizente com o erro facial, criando-se o famoso gap cirúrgico.

O protocolo convencional para descompensação dos incisivos superiores, nesse caso, exigiria a extração de pré-molares superiores. Em vez disso, a proposta foi realizar a distalização do arco superior em bloco, até obter uma relação sagital dentária de Classe III completa. Para isso, foram instalados dois mini-implantes de 18 mm de comprimento e diâmetro de 2 mm (Morelli – Sorocaba, Brasil) em processo zigomático da maxila (Figura 5).

A distalização foi realizada de forma setorizada, direcionando-se forças diretamente para os molares – com cursores de distalização (sliding-jig, com magnitude de força de 200 gf), a fim de otimizar a distalização²⁰ – e outro elástico e-link (TP Orthodontics – La Porte/IN, EUA) direto no gancho conectado ao fio na região mesial dos caninos superiores, com magnitude de força de 250 gf. Um terceiro elástico, com 100 gf, foi adaptado do mini-implante à porção posterior do sliding-jig para neutralizar o vetor extrusivo na região de molares, produzido pelo cursor (Figuras 6).

O preparo ortocirúrgico consistiu no alinhamento, nivelamento e completa distalização do arco superior (Figuras 7), com duração de 12 meses, em dez consultas realizadas. Os mini-implantes responderam bem, mantendo a estabilidade durante toda a distalização, e foram removidos antes da cirurgia ortognática.

Conclusão

Com um criterioso planejamento prévio à instalação, o processo zigomático da maxila é uma área extra-alveolar confiável e segura para a instalação de mini-implantes, pois permite, simultaneamente, movimentos e diversos vetores de forças.