Planejamento virtual: uma nova aposta da Ortodontia

Quais são os prós e os contras do uso do planejamento virtual na Ortodontia? Três experientes profissionais avaliam a tecnologia.

Muito se fala sobre a importância da etapa do planejamento: estudar, organizar e mostrar ao paciente como será o tratamento. Especificamente na Ortodontia, o mundo digital tem se tornado cada vez mais fundamental nesse momento-chave. O setup digital aos poucos vai substituindo os modelos de gesso e, quando bem utilizado, é um valioso recurso para melhorar a previsibilidade, aumentar o engajamento do paciente e otimizar o tempo do ortodontista. A seguir, convidamos três profissionais com experiência clínica em planejamento virtual para fazer uma avaliação sobre os prós e contras do uso dessa tecnologia.

Considerações sobre o planejamento ortodôntico através do setup virtual

As recentes inovações tecnológicas vêm disponibilizando excelentes recursos a todas as especialidades da Odontologia, modificando e direcionando os tratamentos que passam a ter resultados mais previsíveis e otimizados.

Na Ortodontia, o setup digital – isto é, a manipulação virtual dos modelos 3D dos dentes mal posicionados – talvez represente um dos mais importantes desses recursos. Essa ferramenta permite, por exemplo, alinhar e nivelar os dentes virtualmente (Figuras 1), realizar deslocamentos tridimensionais da maxila e mandíbula em busca de um relacionamento cirúrgico ideal (Figuras 2), prever a necessidade de redução interproximal – ou stripping (Figura 3) –, detectar contatos oclusais prematuros (Figura 4) etc.

Atualmente, para os ortodontistas atentos aos recursos tecnológicos, o protocolo de inclusão dos modelos digitais nas documentações ortodônticas permite a execução do setup digital em todos os casos ortodônticos, do mais simples ao mais complexo. Para isso, basta inserir os modelos 3D em algum dos softwares de Ortodontia e executar os movimentos necessários. O ortodontista trabalha com essa ferramenta digital de forma independente, reduzindo o tempo e o custo, além de poder criar várias simulações e selecionar a melhor para cada tratamento ortodôntico.

O setup de planejamento digital, além de oferecer os benefícios da previsibilidade dos resultados, facilitou enormemente a orientação dos pacientes, eliminando a necessidade de imaginar como seria o resultado do tratamento ou de ter que comparar com o resultado de outros pacientes. Este fato permite que mais pacientes aceitem o tratamento ortodôntico, pois se sentem mais esclarecidos pela visualização antecipada dos benefícios estéticos e funcionais. Por isso, esta também é uma valiosa ferramenta de marketing (Figura 5). Os ortodontistas que possuem scanners no consultório conseguem apresentar um setup do alinhamento e nivelamento já na consulta de avaliação.

Pode-se ressaltar que os setups com modelos digitais podem ser integrados às imagens das tomografias computadorizadas proporcionando, assim, a visualização das raízes dentais durante sua execução, bem como a avaliação de todo o conjunto maxilofacial. Os setups digitais, associados aos demais recursos de diagnóstico, são auxiliares ao complexo estudo dos problemas ortodônticos O setup de diagnóstico é utilizado como ferramenta de previsibilidade e seleção da melhor opção entre os diferentes tratamentos ortodônticos, no auxílio da orientação aos pacientes e na detecção da falta de espaço no arco, dentre outras aplicações. Esse recurso também pode ser empregado na confecção de guias cirúrgicos e placas miorrelaxantes (Figura 6). No caso destas últimas, o benefício deriva da especificação da quantidade de desoclusão interdentária e da regularidade da superfície desejada, sendo todo o processo digital e sem a inclusão de outros profissionais em sua execução.

O setup terapêutico interfere diretamente na mecânica ortodôntica, sendo utilizado, por exemplo, na produção de modelos ortodônticos sequenciais para a confecção de alinhadores, respeitando os limites do movimento dentário individual em semelhança ao tratamento com aparelhos fixos. A partir do setup de diagnóstico com os dentes já alinhados e nivelados, é feita a quantificação dos movimentos dentários individuais. Com esses valores em mãos, verifica-se quais são os movimentos mais amplos e, então, criam-se os setups terapêuticos para cada fase do alinhamento e nivelamento.

Um pressuposto à excelência dos resultados ortodônticos se baseia no conhecimento técnico e clínico dos profissionais que os executam. Dessa forma, pode-se afirmar que o sucesso do tratamento ortodôntico está alicerçado no diagnóstico e no plano de tratamento.

A presença de fotografias, radiografias e todo o conteúdo das documentações ortodônticas são indispensáveis para guiar o ortodontista na movimentação dos dentes durante a elaboração do setup de diagnóstico e planejamento.

Nesse processo, estão previstas as correções tridimensionais dos dentes individualmente pelo ajuste das angulações, inclinações e rotações e, ainda, se há possibilidade de protrusão dos dentes anteriores para ganhar espaço nas arcadas. A previsibilidade do setup digital não distancia a condução da Ortodontia dos conceitos de equilíbrio e estética facial.

Os ortodontistas têm duas maneiras de trabalhar com os alinhadores ortodônticos. A primeira – e mais comum – é a terceirização dos serviços: contratação de empresas de tecnologia ou laboratórios de prótese que produzem integralmente os tratamentos com alinhadores. A segunda forma refere-se ao sistema com o qual o ortodontista executa algumas ou todas as etapas de produção dos alinhadores in office – ou seja, em seu próprio consultório, sistema conhecido como do it yourself (DIY).

O mercado odontológico disponibiliza diferentes sistemas de alinhadores ortodônticos que contemplam desde os tratamentos completos – do setup à produção das placas de acetato – até os mais simples de contenções ortodônticas. Os tratamentos completos são os mais solicitados, pois simplificam o papel do ortodontista, que fica responsável somente pelos ajustes necessários durante a produção dos alinhadores e, posteriormente, pelo acompanhamento clínico.

Cada um desses sistemas de alinhadores tem particularidades e determina como o tratamento deve ser executado. Alguns deles solicitam moldagens ou escaneamentos periódicos para a confecção das novas placas e o controle de cada setup, prevenindo gastos de produção com placas subsequentes que necessitem de alterações prévias. Há também outras empresas que oferecem tratamentos completos: realizam o setup terapêutico a partir de um único modelo digital, sendo este setup fatiado pelo número necessário de fases. Neste caso, quando forem solicitadas modificações, é necessário interromper o tratamento, enviar novos modelos digitais à empresa para confeccionar as novas placas e, assim, finalizar o tratamento.

Já no sistema DIY, o ortodontista executa as etapas de produção dos alinhadores: inserção e preparo dos modelos digitais nos softwares ortodônticos, execução do setup terapêutico com a inserção dos attachments e realização do fatiamento, impressão dos modelos e, finalmente, produção das placas de acetato correspondentes a cada uma das fases. Esse sistema in office ainda permite que o ortodontista atue somente nas etapas iniciais correspondentes à execução do setup terapêutico, terceirizando a impressão dos modelos e a confecção das placas de acetato. Cabe ao profissional selecionar como proceder.

Para cada uma dessas etapas, o ortodontista necessita adquirir conhecimento específico e executar os procedimentos algumas vezes a fim de fixá-los. Vale lembrar que, quanto mais o profissional tem afinidade com a tecnologia, mais favorável é sua curva de aprendizado.

O manuseio dos modelos digitais e o preparo do setup pelo ortodontista confere à dinâmica de trabalho mais controle dos movimentos, alicerçado pela experiência e pelos conhecimentos do ortodontista, além de permitir maior aprendizado de todo o processo – quantidade de movimento por alinhadores, instalação de attachments, numeração dos modelos, verificação dos contatos oclusais etc.

Sem dúvidas, a terceirização de serviços ortodônticos está crescendo, seduzindo outros profissionais da Odontologia a se aventurarem na Ortodontia. Porém, vale lembrar que os pacientes seguem exigentes quanto aos resultados estéticos e funcionais. Os insucessos desses tratamentos poderão dificultar a defesa de seus condutores pela suposta inexperiência em realizá-los. Já encontramos na literatura artigos que apontam problemas como a reabsorção radicular exagerada, decorrente de tratamento ortodôntico com alinhadores e sugerindo serem maiores as chances de os profissionais incapacitados provocarem danos irreversíveis.

Mesmo quando o sistema de alinhadores é terceirizado, cabe ao ortodontista analisar o tratamento proposto e solicitar as mudanças em todos os pontos que julgar necessário – afinal, é dele a responsabilidade e o conhecimento do sentido, da amplitude e dos limites do movimento dental. Não é responsabilidade da empresa prestadora, por exemplo, conhecer as diferenças entre a densidade óssea da maxila e da mandíbula, bem como analisar se o paciente tem um perfil convexo ou côncavo.

Pode-se dizer que, quando um ortodontista recebe o tratamento ortodôntico completo de uma empresa terceirizada de alinhadores e não faz as alterações necessárias, seria o mesmo que solicitar ao protético que ele determine qual o melhor aparelho removível para a correção da má-oclusão de seu paciente. Ou seja, o plano de tratamento seria embasado pelo conhecimento prático e limitado de terceiros.

O ortodontista adquire conhecimentos na especialidade odontológica durante anos. Ele se dedica aos estudos e às atividades clínicas e sua curva de aprendizado é iniciada nos cursos introdutórios de typodont e cefalometria, estendendo-se à especialização e demais cursos de pós-graduação. Portanto, é lícito dizer que os tratamentos ortodônticos devam ser sempre conduzidos pelos ortodontistas para, dessa forma, garantir que os bons resultados oclusais, funcionais e de estabilidade pós-Ortodontia sejam plenamente atingidos.

Autor

Autor

Marcelo Marino Nunes
Mestre em Ortodontia – Universidade Cidade de São Paulo; Professor do curso de especialização em Ortodontia – Instituto Vellini.

Diferenças entre o setup virtual e convencional. Como determinar a acurácia e previsibilidade?

A aplicação da tecnologia na Ortodontia foi introduzida nas duas últimas décadas. Devido às melhorias contínuas, a Ortodontia Digital mostra um crescimento acelerado nos últimos anos – e o principal motivo foi a introdução dos modelos digitais. O escaneamento a laser de modelos de gesso começou a ser desenvolvido em meados dos anos 19901. No entanto, os modelos digitais foram introduzidos comercialmente na Ortodontia apenas em 1999, com o programa OrthoCad (Cadent, da Carlstadt – Nova Jersey, EUA) e, em 2001, com o Emodels (GeoDigm Corporation, da Falcon Heights – Minnesota, EUA)2. Atualmente, diversas empresas desenvolveram scanners, sendo que, em virtude de sua praticidade, os modelos intrabucais provavelmente irão substituir os modelos de bancada. Em paralelo à evolução dos scanners, a disponibilização de vários programas de planejamento digital permitiu aos ortodontistas planejar seus casos clínicos mais detalhadamente ou até mesmo simular o resultado antes de seu início, com o auxílio do setup virtual. Após a confecção do setup virtual, os modelos digitais podem ser impressos por impressoras 3D para a criação de aparelhos personalizados. O ortodontista que pretende acompanhar o desenvolvimento da tecnologia digital precisa conhecer os benefícios e as limitações das ferramentas digitais disponíveis. Por esse motivo, estudos científicos são fundamentais para responder a perguntas clínicas sobre o uso da tecnologia digital em Ortodontia.

Vale lembrar que o setup também pode ser realizado em modelos de gesso – porém, o setup virtual consome bem menos tempo de confecção em comparação ao setup convencional em modelos de gesso. Para a confecção de um setup virtual, não é necessário nenhum corte no gesso com serras e o consequente posicionamento das coroas dentárias em cera. Portanto, a precisão pode ser aprimorada ao utilizar modelos digitais, pois uma possível perda da estrutura dentária durante o processo de recorte de dentes no modelo de gesso será evitada no procedimento de separação das coroas dentárias.

No setup virtual, os dentes são separados da gengiva usando técnicas de segmentação virtual de acordo com o programa específico utilizado (Figura 1). Esse processo é realizado de forma semiautomática por vários programas, mas ainda é necessário um aprimoramento manual das linhas de segmentação sugeridas. Além disso, nos modelos digitais não é preciso fazer o acabamento e o polimento na cera3. Em um setup virtual, diferentes alternativas de tratamento podem ser executadas e discutidas com o paciente em um mesmo modelo digital, sem a necessidade de duplicação do modelo de gesso, como comumente realizado nos setups convencionais4. Em um setup convencional, a forma do arco é planejada usando um fio de latão ou diagramas em forma de arco preestabelecidos. Nos setups virtuais, o formato do arco pode ser facilmente definido usando ferramentas digitais que criam um arco digital individualizado (Figuras 2)5.

Em um setup virtual, o movimento dentário simulado pode ser quantificado e visualizado em todas as direções, além de ser facilmente alterado quando necessário, enquanto no setup convencional as alterações dentárias somente podem ser comparadas com o modelo de gesso original. Em um setup virtual, as diferenças entre a posição original dos dentes e os movimentos dentários planejados para o tratamento ortodôntico podem ser visualizadas por sobreposição do modelo e mostradas ao paciente. Com os modelos digitais, é possível gerar um vídeo da simulação demonstrando os movimentos planejados dos dentes, possibilitando uma comunicação mais eficiente entre o ortodontista, o paciente e os demais profissionais da área odontológica envolvidos em um caso específico. Se um plano de tratamento proposto não for aceito, poderá ser disponibilizado um plano alternativo em pouco tempo3.

Os setups virtuais terapêuticos são utilizados para guiar o tratamento ortodôntico. Após sua confecção, braquetes customizados e guias de colagem indireta podem ser projetados e prototipados para aparelhos fixos bucais e linguais6-7 e um conjunto de fios individualizados pode ser dobrado por um robô para um determinado sistema de tratamento. O setup virtual também pode ser utilizado para produzir modelos prototipados sequenciados, que são a base de sistemas de tratamento de más-oclusões que movem os dentes gradualmente por meio de alinhadores termoplásticos8.

Sem dúvidas, os setups convencionais foram utilizados há muito tempo na Ortodontia mas, em virtude de suas vantagens, os setups virtuais potencialmente serão o próximo padrão-ouro para o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. Alguns estudos avaliaram a diferença na acurácia entre os setups convencionais e virtuais medindo distâncias ou por meio de índices oclusais9-11. Estudos prévios compararam setups virtuais com os modelos pós-tratamento ortodôntico, por meio de medição de distâncias9 ou por sobreposição de modelos usando o método de alinhamento de melhor ajuste de superfície (best fit)6,12-14. Apenas um estudo comparou as diferenças entre setups convencionais, virtuais e os modelos pós-tratamento. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os três tipos de modelos, mas nesta pesquisa foram medidos poucos parâmetros (distâncias intercaninos e intermolares e comprimento do arco dentário superior e inferior)9, sendo que esses parâmetros são facilmente controlados durante a confecção do setup. Além disso, o uso de medidas transversais pode demonstrar resultados equivocados, pois ambos os caninos podem estar deslocados para a direita ou esquerda entre dois modelos avaliados, mesmo que a distância intercaninos se mantenha inalterada entre eles. O uso de um método de superposição de modelos aprimora a avaliação dos deslocamentos dentários nos três planos do espaço.

Alguns autores11 compararam a acurácia de modelos prototipados a partir de setups virtuais e modelos em gesso de setups convencionais por meio de alguns parâmetros: diâmetros mesiodistal e vestibulolingual dos dentes e medidas intra-arco e interarcos. Os autores encontraram diferenças estatisticamente significantes no overjet, overbite e comprimento do arco superior, com valores mais baixos nos setups virtuais. A ausência de colisões interproximais nos setups virtuais pode reduzir o comprimento do arco e, provavelmente, o perímetro do arco nessas simulações. Portanto, o processo de confecção do setup virtual deve ser gerenciado com ajustes delicados para evitar colisões dentárias nos contatos interproximais e oclusais11.

Diversos estudos que compararam movimentos dentários em modelos durante o tratamento propuseram um método de sobreposição usando estruturas estáveis como referência, como as rugas palatinas no arco superior15-19 (Figuras 3) ou o tórus mandibular no arco inferior (Figura 4)20. Os estudos que compararam os setups virtuais terapêuticos com os modelos pós-tratamento ortodôntico utilizaram a técnica de best fit para a sobreposição de modelos, usando a dentição como referência6,12-14.

Esses dois métodos de sobreposição são paradoxais para comparar alterações dentárias entre dois modelos em situações diferentes. Para a realização da sobreposição entre modelos digitais, há a necessidade de utilização de programas específicos.

Os métodos de superposição best fit, geralmente, são baseados no algoritmo de ponto iterativo mais aproximado (ICP) entre dois modelos. Esse algoritmo é baseado na busca interativa dos pares de pontos mais próximos entre dois objetos e na estimativa da transformação rígida que alinha esses pontos. Essa transformação é aplicada aos pontos da imagem em movimento, e as duas etapas (busca dos pontos mais próximos, estimativa e aplicação da transformação) são repetidas até a convergência. Aparentemente, parâmetros como o método de correspondência, o procedimento de seleção da região de interesse e a qualidade do alinhamento inicial têm um impacto na precisão do alinhamento final. Portanto, sem um registro prévio adequado baseado em referências estáveis, o ICP provavelmente não fornecerá resultados confiáveis, logo a seleção cuidadosa do ponto de referência é crucial para reduzir os erros de alinhamento21.

Alinhamentos confiáveis são necessários para identificar alterações nos tecidos moles ou movimentos dentários ortodônticos a partir do registro de modelos digitais. Embora a técnica de sobreposição de best fit tenha sido utilizada em outros estudos e tenha mostrado alta precisão e reprodutibilidade ao analisar a previsibilidade de um setup terapêutico6,12-14, esses estudos não utilizaram uma estrutura estável como referência, pois usaram a dentição, que geralmente se move durante o tratamento ortodôntico.

Um estudo relatou que o algoritmo ICP falha ao conduzir uma sobreposição correta quando dois objetos diferem muito em sua morfologia18. Por isso, os estudos que analisam os movimentos dentários durante o tratamento com aparelhos fixos frequentemente utilizam estruturas estáveis como referência para a sobreposição de modelos, como as rugas palatinas15-19.

O método de superposição de best fit pode ser usado para sobrepor o mesmo modelo obtido por diferentes métodos de aquisição para analisar suas possíveis diferenças de acurácia22-23. Não é aconselhável, no entanto, usar o método de sobreposição best fit para comparar diferentes modelos – como modelos de progresso durante um tratamento ortodôntico, ou modelo de setup e modelo pós-tratamento ortodôntico – utilizando a dentição como referência. Nesse caso, é importante estabelecer estruturas estáveis como referência para comparar as posições dentárias. Entretanto, é um desafio estabelecer referências estáveis usando apenas os dentes, porque eles são frequentemente movidos durante um tratamento ortodôntico.

As possibilidades são usar mini-implantes, coroas dentárias sobre implantes ou dentes que não foram movimentados de acordo com o planejamento virtual para um tratamento com alinhadores termoplásticos. Portanto, é fundamental incluir a região do palato no escaneamento intrabucal, a fim de permitir futuras sobreposições confiáveis em modelos ortodônticos de acompanhamento.

Com relação à técnica de sobreposição do modelo digital, uma vez que os dentes são deslocados durante o tratamento ortodôntico, sua morfologia característica não pode ser empregada para fins de registro24. Durante o crescimento facial, não há estruturas absolutamente estáveis, no entanto, alguns pontos são mais estáveis e podem ser determinados como estruturas de referência para avaliar as alterações em outras formas anatômicas, incluindo a dentição. Na maxila, a rugosidade palatina é uma estrutura disponível para ser usada como referência estável para a sobreposição de modelos em pacientes em crescimento durante um tratamento ortodôntico. Porém, quanto mais próxima as rugas estão dos dentes movimentados, mais elas podem ser alteradas reduzindo, assim, sua estabilidade como referência para superposições25.

Estudos relataram que a porção mais medial e posterior das rugosidades palatinas é mais estável em comparação às regiões anterior e lateral17,26. Outros estudos afirmaram que a superposição de modelos digitais na porção medial da terceira ruga (e incluindo uma pequena área dorsal) fornece resultados precisos e com grande reprodutibilidade16,19.

Já outro estudo concluiu que a sobreposição no limite posterior da papila incisiva, nas bordas mediais da segunda ruga palatina e nas bordas medial e lateral da terceira rugosidade palatina, apresentou confiabilidade na avaliação de alterações dentárias em um período de cinco anos. Por outro lado, em um intervalo de 42 anos, a reprodutibilidade das medições das alterações dentárias foi inadequada em virtude da perda de estabilidade estrutural das rugosidades palatinas, como: um ligeiro alongamento da terminação lateral da terceira ruga; alguma perda de volume e definição das rugas palatinas com o envelhecimento; e a falta de referências anatômicas em alguns modelos27.

Nos setups convencionais em modelos de gesso, a remoção das rugas palatinas durante o processo de recorte dentário não permite a sobreposição dessa estrutura estável para a avaliação da acurácia e previsibilidade deles.

Em relação ao arco inferior, uma recente revisão sistemática sobre o tema19, concluiu que, no momento, quase não há evidências para validar a sobreposição do arco inferior em modelos digitais. Portanto, é evidente que há uma necessidade urgente de mais pesquisas sobre métodos de sobreposição de modelos para que o ortodontista possa incorporar adequadamente essas novas ferramentas em sua prática clínica cotidiana. Um estudo sugeriu o uso do tórus mandibular como referência de estrutura estável20, mas um grande número de pacientes não possui essa estrutura anatômica. Consequentemente, ainda é um desafio estabelecer estruturas estáveis no arco inferior em modelos digitais.

De acordo com a literatura, pode-se concluir que as diferenças entre setups convencionais e virtuais podem variar entre estudos e entre amostras em um estudo específico. Elas ocorrem principalmente devido ao método subjetivo de confecção no posicionamento dos dentes28. Embora algumas diretrizes tenham sido discriminadas para o preparo de um setup29, tanto o convencional quanto o virtual podem ser diferentes quando executados por diferentes profissionais. O setup possivelmente será influenciado pela experiência clínica do ortodontista, podendo ser diferente ainda que seja repetido pelo mesmo profissional28.

Existem diferentes programas disponíveis que usam uma grande variedade de ferramentas distintas para a confecção de setups virtuais28. Em conclusão, a experiência do profissional na manipulação de um programa específico desempenha papel imprescindível neste contexto.

Com relação à previsibilidade, o resultado do tratamento ortodôntico pode não ser exatamente igual ao apresentado no setup. Isso porque complicações como a resposta individual à mecânica do tratamento, direção de crescimento do paciente, restrições ósseas e/ou periodontais e a falta de cooperação no uso de aparelhos ou elásticos intra ou extraorais podem promover diferença entre o resultado planejado e o obtido. O resultado pode apresentar migração relativamente mais avançada dos molares do que no setup, provavelmente em decorrência de maior perda de ancoragem do que o esperado. Outros problemas também devem ser considerados, por exemplo, a descolagem indesejável de braquetes ou dobras nos fios em razão da mastigação acentuada do paciente, que pode promover erros no alinhamento e nivelamento dos arcos.

Os setups de diagnóstico devem ser utilizados para otimizar a comunicação com o paciente e servir como guia para o ortodontista executar e finalizar o plano de tratamento proposto (Figuras 5 e 6). Esta é uma ferramenta de previsão de tratamento, portanto não deve ser apresentada como uma ferramenta de precisão na obtenção do resultado do tratamento proposto. O setup nada mais é do que o estabelecimento de uma meta de finalização de um tratamento ortodôntico, pois tanto o ortodontista quanto o paciente são responsáveis pela obtenção do resultado planejado (Figuras 7).

Um setup terapêutico pode ser utilizado para a confecção de aparelhos customizados, guias de colagem indireta e arcos personalizados para obter mais precisão nos resultados planejados. Porém, até agora, não há evidências de que o uso de aparelhos e arcos customizados promova melhores resultados de tratamento quando comparado aos métodos convencionais30.

Uma documentação de acompanhamento durante o tratamento pode ser usada para avaliar os resultados intermediários, otimizando, assim, a mecânica empregada. As inovações recentes aprimoraram os sistemas ortodônticos customizados para aparelhos ortodônticos bucais e linguais, e possibilitaram o desenvolvimento acelerado do tratamento com alinhadores termoplásticos.

Todos esses sistemas são disponibilizados a partir de um setup virtual. Portanto, o ortodontista que pretende começar a trabalhar com a tecnologia digital, incluindo aparelhos ortodônticos customizados, deve obrigatoriamente saber confeccionar um setup virtual ideal ou corrigir um que tenha sido preparado por profissionais de uma determinada empresa.

O ortodontista é o responsável por realizar um diagnóstico preciso, determinar o plano de tratamento correto e selecionar a mecânica mais adequada para a condução do caso. O plano de tratamento deve levar em consideração os limites biológicos do movimento dentário do indivíduo, incluindo a correção de problemas verticais, como sobremordidas profundas ou mordidas abertas; e problemas transversais, como mordidas cruzadas linguais ou bucais e relações sagitais incorretas. O setup virtual deve representar o que realmente pode ser clinicamente executado, pois programas de computador aceitam qualquer tipo de movimento.

A Ortodontia Digital está sendo adotada por muitos profissionais e, sem dúvida, será o futuro da especialidade. Entretanto, apesar de todos os benefícios oriundos da tecnologia digital, um possível obstáculo para a transição do planejamento convencional para o virtual pode ser o alto custo dos programas, scanners e impressoras, incluindo o valor inicial e as taxas de suporte e atualização. Outro problema é o treinamento adequado e a curva de aprendizado do ortodontista para usar essa nova tecnologia.

Atualmente, ainda há carência de dados com evidências científicas sobre a identificação de estruturas estáveis para sobreposição de modelos nos arcos superior e inferior, para que o ortodontista tenha mais confiança na utilização destes recursos digitais em Ortodontia.

Referências

Kuroda T, Motohashi N, Tominaga R, Iwata K. Three-dimensional dental cast analyzing system using laser scanning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:365-9.

Fleming PS, Marinho V, Johal A. Orthodontic measurements on digital study models compared with plaster models: a systematic review. Orthod Craniofac Res 2011;14:1-16.

Camardella LT, Rothier EK, Vilella OV, Ongkosuwito EM, Breuning KH. Virtual setup: application in orthodontic practice. J Orofac Orthop 2016;77:409-19.

Horton HM, Miller JR, Gaillard PR, Larson BE. Technique comparison for efficient orthodontic tooth measurements using digital models. Angle Orthod 2010;80:254-61.

Camardella LT, Sa M, Guimaraes LC, Vilella BS, Vilella OV. Agreement in the determination of preformed wire shape templates on plaster models and customized digital arch form diagrams on digital models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153:377-86.

Grauer D, Proffi t WR. Accuracy in tooth positioning with a fully customized lingual orthodontic appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:433-43.

Mujagic M, Fauquet C, Galletti C, Palot C, Wiechmann D, Mah J. Digital design and manufacturing of the Lingualcare bracket system. J Clin Orthod 2005;39:375-82; quiz 0.

Miller RJ, Derakhshan M. Three-dimensional technology improves the range of orthodontic treatment with esthetic and removable aligners. World J Orthod 2004;5:242-9.

Barreto MS, Faber J, Vogel CJ, Araujo TM. Reliability of digital orthodontic setups. Angle Orthod 2016;86:255-9.

Im J, Cha JY, Lee KJ, Yu HS, Hwang CJ. Comparison of virtual and manual tooth setups with digital and plaster models in extraction cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145:434-42.

Gonzalez Guzman JF, Teramoto Ohara A. Evaluation of three-dimensional printed virtual setups. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;155:288-95.

Larson BE, Vaubel CJ, Grunheid T. Effectiveness of computer-assisted orthodontic treatment technology to achieve predicted outcomes. Angle Orthod 2013;83:557-62.

Muller-Hartwich R, Jost-Brinkmann PG, Schubert K. Precision of implementing virtual setups for orthodontic treatment using CAD/CAM-fabricated custom archwires. J Orofac Orthop 2016;77:1-8.

Pauls A, Nienkemper M, Schwestka-Polly R, Wiechmann D. Therapeutic accuracy of the completely customized lingual appliance WIN: a retrospective cohort study. J Orofac Orthop 2017;78:52-61.

Choi DS, Jeong YM, Jang I, Jost-Brinkmann PG, Cha BK. Accuracy and reliability of palatal superimposition of three-dimensional digital models. Angle Orthod 2010;80:497-503.

Vasilakos G, Schilling R, Halazonetis D, Gkantidis N. Assessment of different techniques for 3D superimposition of serial digital maxillary dental casts on palatal structures. Sci Rep 2017;7:5838.

Chen G, Chen S, Zhang XY, Jiang RP, Liu Y, Shi FH et al. Stable region for maxillary dental cast superimposition in adults, studied with the aid of stable miniscrews. Orthod Craniofac Res 2011;14:70-9.

Ganzer N, Feldmann I, Liv P, Bondemark L. A novel method for superimposition and measurements on maxillary digital 3D models-studies on validity and reliability. Eur J Orthod 2018;40:45-51.

Stucki S, Gkantidis N. Assessment of techniques used for superimposition of maxillary and mandibular 3D surface models to evaluate tooth movement: a systematic review. Eur J Orthod 2019;19:1-12.

An K, Jang I, Choi DS, Jost-Brinkmann PG, Cha BK. Identifi cation of a stable reference area for superimposing mandibular digital models. J Orofac Orthop 2015;76:508-19.

Becker K, Wilmes B, Grandjean C, Drescher D. Impact of manual control point selection accuracy on automated surface matching of digital dental models. Clin Oral Investig 2018;22:801-10.

Camardella LT, Alencar DS, Breuning H, de Vasconcellos Vilella O. Effect of polyvinylsiloxane material and impression handling on the accuracy of digital models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149:634-44.

Grunheid T, McCarthy SD, Larson BE. Clinical use of a direct chairside oral scanner: An assessment of accuracy, time, and patient acceptance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;146:673-82.

Becker K, Wilmes B, Grandjean C, Vasudavan S, Drescher D. Skeletally anchored mesialization of molars using digitized casts and two surface-matching approaches: analysis of treatment effects. J Orofac Orthop 2018;79:11-8.

Van der Linden FP. Changes in the position of posterior teeth in relation to ruga points. Am J Orthod 1978;74:142-61.

Hoggan BR, Sadowsky C. The use of palatal rugae for the assessment of anteroposterior tooth movements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:482-8.

Garib D, Miranda F, Yatabe MS, Lauris JRP, Massaro C, McNamara Jr. JA et al. Superimposition of maxillary digital models using the palatal rugae: does ageing aff ect the reliability? Orthod Craniofac Res 2019;22:183-93.

Fabels LN, Nijkamp PG. Interexaminer and intraexaminer reliabilities of 3-dimensional orthodontic digital setups. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;146:806-11.

Araujo TM, Fonseca LM, Caldus LD, Costa-Pinto RA. Preparation and evaluation of orthodontic setup. Dental Press J Orthod 2012;17:146-65.

Penning EW, Peerlings RHJ, Govers JDM, Rischen RJ, Zinad K, Bronkhorst EM et al. Orthodontics with customized versus noncustomized appliances: a randomized controlled clinical trial. J Dent Res 2017;96:1498-504.

Autor

Autor

Leonardo Tavares Camardella
Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Doutor em Clínica Odontológica e pós-doutorado em Odontologia – Universidade Federal Fluminense (UFF); Doutor em Ciências Médicas – Radboud University (Nĳmegen, Holanda).

Etapas para a confecção de um setup virtual

Em meio a tantas mudanças nestes últimos anos, tornou-se importante dominar a tecnologia antes que ela nos domine. Porém, a mesma tecnologia que nos ajuda, pode também consumir um tempo precioso para obter novas informações. Focar no conhecimento das ferramentas para o planejamento digital amplia as perspectivas de tratamento, como a confecção de alinhadores, braquetes customizados e a colagem indireta de braquetes e tubos. Como resultado do uso correto destas ferramentas, podemos citar a melhora na qualidade final, o conforto, o tempo e a previsibilidade do tratamento ortodôntico.

O lançamento do scanner 3D no Brasil foi um marco para o crescimento da era digital no consultório. A facilidade no processo de captação das imagens para o computador fez com que institutos de Radiologia e clínicas odontológicas aderissem de maneira muito rápida a esse processo, possibilitando benefícios tanto para o armazenamento de documentações como para o planejamento ortodôntico. Para fazer bom uso dessa tecnologia, é primordial entender as etapas para a confecção de um setup virtual:

• Escaneamento da moldagem, do modelo de gesso ou intraoral (mais indicado);
• Exportação do arquivo STL (estereolitografia) para o software de edição. Nesse momento, a superfície externa da imagem capturada se transforma em uma infinidade de triângulos, tornando o arquivo possível de ser editado e impresso;
• Preparo, recorte do modelo digital, seleção dos dentes (identificação dos limites anatômicos da coroa dentária) e segmentação;
• Após a segmentação dos elementos dentais, inicia-se a movimentação em grupo ou individual, seguindo o planejamento realizado pelo ortodontista (Figura 1).

Para o planejamento ortodôntico digital, é necessário escolher o software que realizará a segmentação e movimentação dos dentes no computador. Existem diversas opções disponíveis, entre elas: Meshmixer, ArchForm, Blue Sky Plan, SureSmile Ortho, Ortho Analyzer, Nemocast, Maestro 3D Ortho Studio, Orchestrate 3D e ClinCheck. As diferenças entre os softwares são observadas nas funções, ferramentas e características – por exemplo, na interação com outros programas e na facilidade de manipulaçãodas imagens digitais (Figuras 2 a 6).

Alguns softwares são gratuitos, porém, em razão do preparo do modelo com a segmentação dos dentes, o operador demora mais para chegar ao ponto de partida do planejamento digital. Outros são pagos e, além de chegarem mais rapidamente nessa fase, oferecem mais recursos, como planejamento de colagem indireta e planejamento restaurador. Também existem os programas do próprio sistema de alinhadores que irão confeccionar as placas, os quais são disponibilizados gratuitamente para o profissional credenciado e que vai planejar o caso.

A curva de aprendizado é rápida até a fase da segmentação digital dos dentes. Já o tempo gasto com o planejamento digital será diretamente proporcional à experiência do profissional em criar protocolos que auxiliem na visualização das possibilidades de tratamento. O profissional terá um tempo maior da sua rotina concentrado no planejamento digital, mas aumentará a previsibilidade dos seus casos, evitando a necessidade de ajustes finais e refinamentos.

Vivemos grandes transformações tecnológicas na Ortodontia. Softwares e empresas chegaram para dar suporte ao profissional, mas, assim como no sistema analógico, é o ortodontista o responsável pelo planejamento digital do início ao fim.

Autor

Autor

Daniel Kaba Jaeger
Cirurgião-dentista – Universidade Cidade de São Paulo; Especialista em Ortodontia – Instituto Vellini (São Paulo/SP).

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Coordenação

Coordenação

Alexander Macedo
Especialista e mestre em Ortodontia – Universidade Cidade de São Paulo (Unicid); Professor do curso de especialização em Ortodontia do Instituto Vellini.