Scanner intraoral: um aliado na rotina da clínica

Walter Iared e Paulo Sakima discutem os pontos positivos e negativos na aquisição do scanner intraoral.

As inovações tecnológicas estão revolucionando a relação ortodontista-paciente, já que melhoram a comunicação, tornam os tratamentos mais previsíveis e oferecem mais conforto aos pacientes durante os procedimentos. O uso de scanners intraorais no consultório trouxe todos esses benefícios, mas algumas questões ainda geram dúvidas entre os ortodontistas. Para discutir os pontos positivos e negativos na aquisição desse equipamento, contamos com a experiência de Walter Iared e Paulo Sakima. A seguir, confira o que eles têm a dizer sobre o assunto.

Autor convidado

Autor convidado

Paulo Sakima
Mestre e especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – Faculdade de Odontologia de Araraquara (Unesp).

O scanner intraoral é o principal meio de conversão da clínica odontológica para trabalhar com Odontologia 3D. Este é um equipamento muito importante a ser incorporado à rotina diária. Mas, para tomar essa decisão, deve-se considerar o tipo de uso dos arquivos digitais e se os profissionais envolvidos poderão dar soluções integradas a este sistema digital. Os custos atuais desses equipamentos são altos, mas já estão ao alcance do cirurgião-dentista.

Em algum momento nos próximos anos, toda clínica odontológica precisará ter um meio de leitura digital dos dentes e das arcadas dos pacientes. A aquisição do scanner intraoral pode ser um fator determinante, assim como aconteceu na minha clínica, onde todos os pacientes são escaneados para obter os modelos digitais e os arquivos em formato STL. Os diagnósticos foram aprimorados pela possibilidade de combinar materiais variados, como radiografias, tomografias, fotografias e dados do exame clínico, em algum software visualizador que descreve com exatidão as características clínicas de cada paciente, e com todos os seus dados clínicos fáceis de serem acessados e averiguados.

O escaneamento e o sistema associados a este equipamento permitem realizar várias simulações de tratamentos ortodônticos, o que ajuda nas escolhas e tomadas de decisão. Atualmente, eu levo de dez a 12 minutos para fazer um bom escaneamento de um paciente padrão, mas, para chegar a esse tempo, passei por um período de experiência de alguns meses – por mais que o aprendizado seja constante.

Vale lembrar que o escaneamento é uma técnica muito sensível e feita por um equipamento sensível. É importante considerar vários aspectos para obter o melhor resultado: o paciente precisa ter confiança no ortodontista, é necessário controlar a salivação e observar se há áreas edêntulas extensas, dentes com mobilidade, restaurações metálicas e sangramentos. Além disso, é preciso verificar se diastemas, apinhamentos e triângulos negros foram bem capturados pelas tomadas de imagem do scanner intraoral.

O ortodontista pode delegar essa tarefa a outro operador que tenha paciência, conhecimento e espírito crítico para trabalhar com o procedimento, mas ambos precisam ter boa comunicação para evitar divergências nas informações digitais.

O escaneamento é realizado por meio de processamento matemático intenso, a partir de uma série de imagens obtidas de fotografias ou filmagens dos dentes e do meio bucal. Estas imagens são feitas de um mesmo objeto, por diversos ângulos de tomada, além de serem capturadas pelas diversas fontes, pois o software constrói o objeto tridimensional.

O escaneamento gera uma topografia digital tridimensional dos dentes e da gengiva, isto é, o contorno externo dessas estruturas. O processamento matemático precisa ocorrer simultaneamente a novas capturas de imagem, dessa forma, deve ser imediato para a nova captura estar embasada pela antiga já processada. Quanto mais rápido o computador, mais fácil será operar o equipamento. A técnica atual faz com que o operador continue fornecendo imagens de sítios já captados pelo scanner intraoral, sem que ele se dê conta que está sobrecarregando o processamento matemático.

Por isso, um operador bem qualificado no manuseio do equipamento exigirá menos processamento por parte do sistema, pois entenderá que existe uma velocidade ideal para a leitura de determinados lugares e que pausas devem ser programadas para o computador processar todas as imagens já recebidas.

Sendo assim, para obter os melhores resultados, vários aspectos devem ser observados:

O operador deve seguir uma sequência de escaneamento pré-determinada pelo fabricante do equipamento. Geralmente, o ponto de partida é a superfície oclusal dos dentes na arcada, para evitar distorção e funcionando como a espinha dorsal da digitalização;

As áreas a serem escaneadas precisam estar secas, já que a saliva reflete a luz emitida pelo scanner intraoral e atrapalha o procedimento;

O operador deve, preferencialmente, utilizar luvas pretas nas mãos que aparecem na imagem durante o escaneamento. Isso porque é mais fácil para o software processar e remover interferências que tenham cor bem distinta das áreas de interesse. A luva preta pode servir de fundo para o escaneamento de áreas abertas entre os dentes;

O brilho das restaurações metálicas pode dificultar o escaneamento, sendo necessário usar opacificador em alguns casos;

Áreas edêntulas extensas são difíceis de escanear. Nestes casos, é preciso recorrer a algum tipo de marcador e eliminar posteriormente usando um software de tratamento de imagem de objeto 3D;

Dentes com mobilidade dificultam a construção do objeto 3D pelo software. Se a mobilidade não for percebida durante o escaneamento, provavelmente o software construirá o objeto 3D com deformação;

A presença de espaços nas regiões das papilas interdentárias (triângulos negros) dificulta bastante o processo de escaneamento, por produzir regiões de difícil acesso visual. Assim, o equipamento não consegue obter uma quantidade de imagens de ângulos diversos para a construção satisfatória do objeto 3D;

Deve-se evitar reescanear regiões que já estejam satisfatoriamente escaneadas, pois sobrecarrega o processamento do software.

Plataforma de software aberta versus fechada

A plataforma de software (aberta ou fechada) permite ao sistema exportar arquivos em formato universal, ou seja, STL. A plataforma aberta possibilita o uso em diversos sistemas abertos, no entanto, para obter resultados satisfatórios, exige mais conhecimento. Já a plataforma fechada de software não exporta para formatos conhecidos, tendo a vantagem do fabricante controlar a qualidade do que fornece e promovendo a facilidade de uso para o usuário.

Tamanho da ponta e empunhadura do wand

Para cada uso da leitura do scanner intraoral, existe um tamanho da ponta ideal e uma empunhadura ideal. O melhor seria ter um wand com peso adequado (não pode ser muito leve nem muito pesado) para alcançar estabilidade na empunhadura. Também é importante ter ponteiras específicas para uso em locais de difícil acesso visual e de difícil escaneamento: ponteiras grandes são excelentes para o escaneamento geral da arcada, mas ruins para alcançar regiões como a distal do último molar.

Por outro lado, ponteiras pequenas podem ser melhores para alcançar regiões de difícil acesso, no entanto, são mais complicadas de operar para a leitura de áreas extensas. O ângulo do espelho contido na ponteira facilita um determinado tipo de escaneamento e dificulta outro. E uma ponteira grande, recoberta por dispositivo de material mais flexível, pode servir de afastador na hora de escanear.

Hoje, cada equipamento apresenta um desenho de ponteira e de wand, facilitando alguns escaneamentos e dificultando outros. Ainda não existe um modelo que consiga ser perfeito para todos os tipos de escaneamentos.

Velocidade e facilidade de uso

Essas são duas variáveis indiscutíveis: quanto mais, melhor. Quanto mais rápido for o processo de escaneamento pelo sistema, melhor. Quanto mais fácil de utilizar o sistema, melhor também. O processo de escaneamento realizado pelo operador precisa tomar o tempo necessário para adquirir os dados de forma correta. Não é interessante ter um escaneamento rápido, mas impreciso.

Computador e monitor integrados ao scanner intraoral

Esta é uma questão que envolve a facilidade de uso pelo operador. Quando o scanner vem integrado ao computador e ao monitor, seu uso é mais fácil. O suporte técnico para o equipamento também é mais simples, já que o fabricante sabe qual é a máquina acoplada ao scanner.

O lado negativo é ficar atrelado àquele computador, que se torna obsoleto e também ao fabricante do scanner intraoral. Por outro lado, há alguns equipamentos que necessitam de um computador independente, sendo interessante que seja de uso exclusivo do scanner. O ponto positivo é a melhor qualidade do escaneamento ao longo do tempo, mas, como contraponto, a dificuldade do suporte técnico é maior e será preciso fazer um checklist de problemas inerentes a cada computador para depois acessar os problemas específicos do scanner.

Definição da imagem

A imagem da câmera embutida na ponteira do scanner precisa ter a qualidade suficiente para gerar dados para a construção do objeto 3D, que é obtido pela “costura” de várias imagens 2D. Além disso, uma resolução muito alta do 2D força o computador a trabalhar mais em cada imagem, não permitindo gerar uma quantidade maior de imagens. Assim, a resolução da câmera da ponteira não tem muita relevância, desde que forneça imagens de qualidade suficiente para formar o objeto 3D. Por outro lado, o objeto 3D gerado deve ter a melhor definição possível.

Softwares integrados ao equipamento

A qualidade e a definição dos objetos 3D gerados pelos scanners atuais estão muito equivalentes, chegando à precisão e à resolução menores que a de um fio de cabelo. Cada sistema gera um diferencial pelos softwares agregados e terá uma vocação específica, podendo ser o ponto de decisão na hora da escolha de compra. Há sistemas específicos para prótese chairside, isto é, para a fabricação de peças em equipamentos que trabalham dentro do consultório. Há sistemas mais específicos para prótese, para trabalho com softwares abertos, em que a resolução do escaneamento pode ser um diferencial. Também estão disponíveis sistemas específicos para Ortodontia, em que a facilidade de escaneamento das arcadas totais e a simulação de tratamentos ortodônticos podem ser os diferenciais.

Serviço de escaneamento de centros de radiologia

Os centros de radiologia foram pioneiros na adoção do escaneamento e dos modelos digitais na Odontologia. Os centros radiológicos têm equipe treinada para fazer o procedimento com qualidade, rivalizando com profissionais que tenham recém-adquirido o scanner intraoral. Lidar com modelos digitais, objetos 3D e escaneamento não é intuitivo nem banal. Assim, é válido respeitar a curva de aprendizado.

Autor convidado

Autor convidado

Walter Iared
Doutor em Medicina Baseada em Evidências – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – SLMandic, Campinas; Key opinion leader – 3Shape (Copenhague, Dinamarca); Consultor clínico – Kika Ortodontia, Sorocaba.

O escaneamento intraoral viabilizou, de forma prática e segura, toda essa onda de transformação virtual que vem quebrando paradigmas e empoderando as atividades da Ortodontia atual (Figura 1). São muitas as vantagens dos scanners intraorais na clínica ortodôntica, dentre elas:

– Conforto

Ao paciente e à equipe de atendimento, pois elimina as moldagens físicas;

– Arquivamento

Com a possibilidade de arquivamento digital e análise virtual dos modelos com precisão, não são necessários modelos físicos ocupando o espaço da clínica. Se preciso, poderão ser impressos a qualquer momento;

– Comunicação

O acesso on-line dos modelos virtuais tridimensionais facilita a transferência de arquivos, aumentando o poder de entendimento, a comunicação entre profissionais responsáveis

e a relação profissional-paciente (clique aqui para visualizar amovimentação ortodôntica construída a partir dos escaneamentos iniciais e finais de um caso de Orto-Perio, elucidando a comunicação profissional-paciente na apresentação dos resultados obtidos na terapia);

– Diagnóstico

O uso de softwares específicos permite uma avaliação criteriosa e acurada da análise de modelos e teste de possibilidades terapêuticas a partir do diagnóstico de cada caso (Figura 2);

– Previsibilidade

Possibilidade de testar terapias no “paciente virtual” sem riscos ao “paciente real”, sendo muito mais previsível o resultado e facilitando a tomada de decisão;

– Precisão

A acurácia dos scanners e das impressoras 3D atuais aponta para a precisão dos modelos virtuais, eliminando a indicação de modelos em gesso criados pela moldagem física. Essa realidade é possível em virtude da criação de outras tecnologias, onde qualquer aparelho, seja alinhador, barra transpalatina ou mesmo placa de Hawley, pode ser confeccionado diretamente sobre o modelo de resina impresso pela impressora 3D;

– Praticidade

Digitalização de um dos braços de transporte no envio de serviços laboratoriais. Sendo possível que, em alguns segundos, modelos virtuais de um paciente ortodôntico da Europa chegue por meio de aplicativo a um laboratório no Brasil para confecção de Marpe, por exemplo. Ou então que, rapidamente, de uma clínica ortodôntica no Brasil, modelos virtuais sejam enviados para uma empresa americana através de um portal para a confecção de alinhadores (Figura 3).

Entretanto, essa realidade requer uma curva de aprendizado. Da mesma forma que todo aluno de Odontologia precisa aprender a fazer a moldagem física e entender o que deve ser priorizado na impressão de cada caso ou qual é o material mais indicado, o escaneamento intraoral exige que o operador respeite as técnicas de leitura com scanner intraoral, entenda e reproduza fielmente cada estrutura anatômica necessária para realizar o objetivo da captura de imagem tridimensional.

Ou seja, o ortodontista e toda sua equipe devem estar atentos à necessidade de reprodução de estruturas como o palato, no caso de confecção de aparelho superior que não seja alinhador; a grande extensão vestibular de gengiva, em casos de modelos de estudo ou aparelhos ortopédicos; o rebordo lingual inferior, os contornos incisais nítidos e até mesmo a reprodução de mini-implantes.

É importante ressaltar que regiões edêntulas, diastemas e alguns posicionamentos de mini-implantes podem dificultar sobremaneira a perfeita captura da imagem escaneada. Para isso, o profissional pode se munir de produtos específicos, como sprays intraorais, para opacificar a área e facilitar a captura da imagem, bem como trabalhar ferramentas próprias a cada scanner intraoral a fim de viabilizar essas regiões de difícil acesso (Figura 4).

Particularmente, até o momento, não encontrei nenhuma situação na Ortodontia na qual o escaneamento não pode ser realizado. Embora existam casos de palatos extremamente atrésicos que impedem o acesso da câmera intraoral à região mais profunda, impossibilitando a correta reprodução.

Com relação à manipulação dos modelos, temos duas vertentes: o tratamento dos modelos físicos e dos modelos virtuais:

Os modelos não precisam ser impressos sempre, apenas em condições específicas, visto que, para análise, o uso dos softwares são mais acurados do que a avaliação do modelo físico;

Para a confecção de aparelhos laboratoriais, a medida mais prática e segura é o envio do modelo virtual à empresa responsável pela confecção.

Além de seguir o correto fluxo digital, reduz o risco de problemas no transporte, o tempo de trabalho clínico, os custos de impressão e os problemas com a padronização dos modelos, que devem ser preparados de acordo com os dispositivos que serão realizados;

Alguns ortodontistas realmente gostam de participar da fase de impressão. Então, recomenda-se que a impressora seja utilizada para casos de alinhadores in office, modelos de estudos ou guias de colagens indiretas;

Com relação aos cuidados com os arquivos virtuais, é fundamental que, após o escaneamento, a imagem seja processada e salva em linguagem específica para o 3D. Os arquivos mais comuns e universais são de extensão STL (Standard Triangle Language);

O ortodontista sempre deverá analisar cuidadosamente a imagem tridimensional formada, verificar a integridade das malhas e, somente após sua aprovação, deverá encaminhar para o próximo passo, seja para análise diagnóstica ou para a confecção de dispositivos terapêuticos (Figura 4);

A Ortodontia Digital aumenta muito o alcance da nossa especialidade. Será fundamental pensar em como programar o investimento em equipamentos e despender de tempo para aprender a utilizar os recursos. Entretanto, em breve, quem não aderir ao “novo” estará fadado a desaparecer profissionalmente.

Sugestões de leitura

3Shape A/S. Orthosystem 2017-1 Orthodontic Solutions: User Manual. Copenhagen, 2017.

3Shape A/S. Trios: User Manual. Copenhagen, 2017.

Aragón MLC, Pontes LF, Bichara LM, Flores-Mir C, Normando D. Validity and reliability of intraoral scanners compared to conventional gypsum models measurements: a systematic review. Eur J Orthod 2016;38(4):429-34.

Camardella LT, Alencar DS, Breuning H, de Vasconcellos Vilella O. Effect of polyvinylsiloxane material and impression handling on the accuracy of digital models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149(5):634-44.

Dawood A, Marti Marti B, Sauret-Jackson V, Darwood A. 3D printing in dentistry. Br Dent J 2015;219(11):521-9.

Grünheid T, McCarthy SD, Larson BE. Clinical use of a direct chairside oral scanner: an assessment of accuracy, time, and patient acceptance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;146(5):673-82.

Mangano F, Gandolfi A, Luongo G, Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health 2017;17(1):149.

Sfondrini MF, Gandini P, Malfatto M, Di Corato F, Trovati F, Scribante F. Computerized casts for orthodontic purpose using powder-free intraoral scanners: accuracy, execution time, and patient feedback. BioMed Res Int. 2018 Apr; Article ID 4103232, 8 pages; PMID: 29850512.

Short MM, Favero CS, English JD, Kasper FK. Impact of orientation on dimensional accuracy of 3D-printed orthodontic models. J Clin Orthod 2018;52(1):13-20.

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Coordenação

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Alexander Macedo
Especialista e mestre em Ortodontia – Universidade Cidade de São Paulo (Unicid); Professor do curso de especialização em Ortodontia do Instituto Vellini.