Diagrama de referência para posicionamento cirúrgico das miniplacas para ancoragem esquelética ampliada

Maurício Cardoso e Rogerio Tupinambá propõem diagrama de orientação para o posicionamento cirúrgico das miniplacas, baseado no tipo de movimento e apoio pretendido pelo ortodontista.

A ancoragem absoluta como recurso para execução de mecânicas ortodônticas – por meio de miniplacas para ancoragem esquelética ampliada – possibilita realizar movimentos complexos nos três planos do espaço. Esta ferramenta estendeu os limites da prática ortodôntica, produzindo resultados mais previsíveis e minimizando o número de extrações dentárias, a complexidade de cirurgias ortognáticas e o tempo de tratamento, além de reduzir os efeitos colaterais indesejáveis.

Os precursores do uso deste recurso foram Jenner & Fitzpatrick (1985)1, que obtiveram êxito ao distalizar molares inferiores apoiando em miniplacas instaladas na mandíbula. Logo após, outras mecânicas utilizando esse recurso foram desenvolvidas por outros autores2-4, abrindo definitivamente as portas da ancoragem esquelética apoiada em miniplacas para o mundo. Como toda evolução do pensamento, posteriormente, as miniplacas foram utilizadas como apoio para forças de maior magnitude, com o objetivo de induzir a remodelação óssea5 e possibilitar o manejo dos planos oclusais6.

Inicialmente, as miniplacas utilizadas para ancoragem esquelética em Ortodontia eram adaptações daquelas usadas para fixação rígida em cirurgia ortognática, apresentando limitações de forma e tamanho. Com a consolidação da técnica ortodôntica associada à ancoragem esquelética ampliada, novas miniplacas para uso específico em Ortodontia foram desenvolvidas, o que facilitou tanto a mecânica quanto o trabalho dos cirurgiões que realizam a instalação. Todavia, é imprescindível a consonância entre o posicionamento das miniplacas e o tipo de movimento a ser executado durante a mecânica ortodôntica. Em outras palavras, miniplacas posicionadas em regiões inadequadas não promoverão apoio eficiente para obter vetores necessários de força, dificultando ou até mesmo impossibilitando a movimentação dentária pretendida, além da possibilidade de injúria e reação inflamatória nos tecidos circunvizinhos, que são condições relacionadas às perdas das miniplacas7.

Levando em consideração esta importante premissa, a comunicação entre o ortodontista e o cirurgião responsável pela instalação das miniplacas é fundamental. O cirurgião tem a preocupação de eleger o melhor ponto de fixação óssea, mas desconhece, na maioria das vezes, o tipo de movimento pretendido. Por outro lado, o ortodontista está preocupado apenas com a localização do gancho de apoio da miniplaca para introdução da força ao final da cirurgia.

Deste modo, buscando minimizar a dissociação de objetivos, propõe-se aqui um diagrama de orientação para o posicionamento cirúrgico das miniplacas, baseado no tipo de movimento e apoio pretendido pelo ortodontista, levando em conta a posição final do gancho de apoio da miniplaca ou, no caso do modelo “Y”, na bifurcação entre os braços dos ganchos (Figura 1). Dessa forma, procura-se dar liberdade para o cirurgião buscar o melhor apoio ósseo possível e, ao mesmo tempo, posicionar o gancho ou a bifurcação no local determinado pelo ortodontista.

O diagrama é baseado na relação entre o posicionamento da miniplaca versus a função pretendida na biomecânica. Este posicionamento é referenciado por pontos resultantes do cruzamento de linhas verticais e horizontais, que são mensurados por sua distância ao fio de nivelamento do aparelho ortodôntico previamente instalado. É possível determinar também a posição transversal da miniplaca pela quantidade de afastamento em relação aos tubos dos molares, sendo este posicionamento mais crítico na região posterior da maxila, considerando que as miniplacas podem ser utilizadas como apoio para expansão dos arcos de acordo com as necessidades terapêuticas.

Estas referências variam conforme a região de eleição para a instalação das miniplacas, sendo os primeiros molares utilizados na região posterior e os caninos na região anterior. A referência para o posicionamento transversal será dada pelo tubo do molar com maior relevância relacionada ao movimento desejado. Nas demais regiões, onde não são utilizadas miniplacas para movimento transversal, deve ser respeitada uma distância de 3 mm dos braquetes/tubos.

Deste modo, as três referências somadas determinam cartesianamente a posição das miniplacas em todos os planos do espaço. Para exemplificar, uma solicitação para instalação de miniplaca no quadrante 1 na região posterior em C1 a 5 mm significaria: miniplaca na região maxilar posterior, lado direito, posicionada sobre o longo eixo do primeiro molar superior (linha vertical 1), distando 13 mm do arco (linha horizontal C) e afastada transversalmente 5 mm do tubo molar.

Para tornar o diagrama mais didático, a seguir, serão descritos cada um dos possíveis posicionamentos e as respectivas possibilidades biomecânicas.

Região posterior da maxila

O primeiro molar será usado como referência para determinar o posicionamento vertical das miniplacas. As três linhas verticais partem de anterior para posterior (Figura 2), onde se tem: linha 1 (sobre o longo eixo do primeiro molar), linha 2 (na ameia entre o primeiro e o segundo molar) e linha 3 (na mesial do tubo do segundo molar).

As três linhas de orientação horizontal, nomeadas por letras, são referenciadas pela distância em relação ao fio de nivelamento que passa pelos tubos, sendo em ordem crescente de afastamento do arco: linha A (distando 7 mm do fio nivelamento), linha B (distando 10 mm do fio de nivelamento) e linha C (distando 13 mm do fio de nivelamento), Figura 3.

A miniplaca na região posterior da maxila deverá ser posicionada de modo que a luz do gancho se encontre no ponto de intersecção destas linhas, respeitando esta localização que guarda correlação direta com a mecânica pretendida. Cada uma das possíveis localizações possibilita uma gama diferente de vetores para movimentação.

Para exemplificar, uma miniplaca instalada em C1 (Figura 4) possibilita impacções de maior magnitude neste setor.

Região posterior da mandíbula

O diagrama para posicionamento na região posterior da mandíbula respeita as mesmas referências da região posterior da maxila, utilizando também o primeiro molar como referência para orientação vertical. Cabe ressaltar que a linha vertical 3 e a linha horizontal C são suprimidas, considerando que raramente serão necessários apoios em uma região tão inferior e distal (Figura 5) quando miniplacas são instaladas na região posterior da mandíbula.

Região anterior da maxila e mandíbula

Para a região anterior, o dente utilizado como referência para a orientação vertical é o canino, tanto para a maxila quanto para a mandíbula, onde se tem – de modo crescente para distal – a linha vertical 1 (posicionada na ameia entre o canino e o incisivo lateral), a linha 2 (no longo eixo do canino) e a linha 3 (na ameia distal do canino, mesial do primeiro pré-molar).

Na região anterior, as linhas de orientação horizontal diferem um pouco na maxila e mandíbula, onde se tem a linha A (posicionada a 7 mm do fio de nivelamento), a linha B (posicionada a 10 mm do fio de nivelamento) e a linha C (posicionada a 13 mm do fio de nivelamento), Figura 6.

É importante lembrar que a linha C não é demarcada na região anterior da mandíbula, não sendo comum usar pontos de apoio resultantes de intersecções desta linha nesta região, considerando a dificuldade de adaptação da miniplaca e o desconforto que pode causar ao paciente.

A relação entre o posicionamento e a função resultante da intersecção das linhas na região anterior da maxila pode ser observada na Figura 7, enquanto a Figura 8 apresenta as possibilidades relacionadas às diferentes posições na mandíbula. Na Figura 8, a luz do gancho da miniplaca está posicionada em B2, o que favorece a ação de força para intrusão dos dentes anteriores.

Região anterior da maxila – miniplaca em “Y”

A miniplaca em “Y” foi especialmente desenvolvida para ser utilizada na região anterior, próxima ao canino, com desenho específico para se adequar à anatomia da região e ao volume maior das raízes dos caninos. Este tipo de miniplaca, com dois ganchos, possibilita a inserção de diversos vetores de força – em diferentes sentidos e com propósitos – sobre uma mesma miniplaca, o que amplia a versatilidade deste dispositivo e, consequentemente, a eficácia terapêutica.

A bifurcação entre os braços dos ganchos pode apresentar ou não uma canaleta, sendo este o ponto de referência para o posicionamento da miniplaca. Tem-se, assim, uma gama de possibilidades à luz da criatividade e das necessidades do ortodontista.

As miniplacas em forma de “Y” apresentam dois braços que funcionam como duas miniplacas, não havendo necessidade de grandes variações de posicionamento guiado pelas linhas verticais, utilizando apenas a linha 2 – referente ao longo eixo do canino – como orientação. Além disso, considerando que a referência utilizada para o posicionamento é a bifurcação entre os braços, que se encontra afastada da luz do gancho (referência utilizada nas miniplacas simples), as linhas horizontais iniciam em B (distante 10 mm do fio de nivelamento), seguidas pelas linhas C (distante 13 mm do fio de nivelamento) e D (distante 16 mm do fio de nivelamento).

A variedade de vetores de forças distintas pode ser observada na Figura 9, com uma miniplaca posicionada em 2C que possibilita impacção anterior, impacção na região de pré-molares e perda de ancoragem posterior.

Região anterior da mandíbula – miniplaca em “Y”

Assim como na região anterior da maxila, somente a linha 2 é utilizada como referência vertical para guia de posicionamento na região anterior da mandíbula.

As linhas horizontais se limitam a duas: linha B (distante 10 mm do fio de nivelamento) e linha C (distante 13 mm do fio de nivelamento). A ausência de referência horizontal mais próxima ao fio de nivelamento apresenta a mesma justificativa quando este modelo de miniplaca é utilizado na região anterior da maxila.

Os diferentes vetores de força possíveis podem ser observados na Figura 10, onde a posição exemplificada da miniplaca em C2 possibilita grandes intrusões na região de pré-molares, perda de ancoragem posterior e retração anterior. Além disso, a associação desta miniplaca com outra análoga no quadrante vizinho do mesmo arco permite a união entre elas por meio de fios adaptados nos slots e estabilizados com resina flow, criando pontes que direcionam as forças para a região mais anterior do arco.

Posicionamento transversal

A região posterior da maxila é a de maior interesse para determinar o adequado afastamento transversal da miniplaca, definindo o terceiro ponto para sua localização espacial e podendo ser introduzidas mecânicas para expansão dentoalveolar – sempre alicerçadas no correto diagnóstico.

As possíveis variações no posicionamento da miniplaca nesta região são afastamentos transversais – referenciados pelo tubo do molar de maior interesse na mecânica – em relação à luz do gancho da miniplaca. Os valores de referência utilizados são 3 e 5 mm (Figura 11), pois afastamentos maiores tendem a traumatizar a mucosa jugal adjacente e dificultar a adaptação do paciente à presença da miniplaca. O afastamento transversal de 5 mm é capaz de promover, simultaneamente, um vetor de força intrusivo e expansivo, demonstrando a grande versatilidade das miniplacas de ancoragem absoluta na mecânica ortodôntica.

Excluindo as exceções, nos demais quadrantes e regiões, as miniplacas devem manter um afastamento transversal mínimo de 3 mm em relação aos braquetes e tubos, evitando, assim, contatos ou situações em que a miniplaca se interponha entre o braquete/tubo e o movimento planejado e, ao mesmo tempo, não provoque injúrias na mucosa jugal do paciente, reduzindo a morbidade na fase pós-operatória.

Conclusão

A utilização destes diagramas tem como objetivo:

Facilitar a comunicação entre os ortodontistas e os cirurgiões (ou periodontistas) que realizam a instalação das miniplacas;

Minimizar possíveis erros de posicionamento e, consequentemente, falhas na execução da biomecânica;

Elevar o índice de sucesso biomecânico, trazendo benefícios para o foco principal de todo este processo, ou seja, o paciente.

Referências

Jenner JD, Fitzpatrick BN. Skeletal anchorage utilising bone plates. Aust Orthod J 1985;9(2):231-3.

Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115(2):166-74.

Sugawara J. Dr. Junji Sugawara on the skeletal anchorage system. Interview by Dr. Larry W. White. J Clin Orthod 1999;33(12):689-96.

Sherwood KH, James GB, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(6):593-600.

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Silva E, Pinho S, Meloti F. Sistemas Ertty – Ortodontia/DTM/Oclusão (1a ed.). Maringá: Dental Press, 2011. p.584.

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Autores

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Coordenador:

Maurício Cardoso
Mestre e doutor em Ortodontia – Unesp Araçatuba; Presidente do PI Brånemark Institute, em Bauru (SP); Professor dos programas de especialização, mestrado e doutorado – SLMandic, Campinas (SP).
Orcid: 0000-0002-6579-7095.

Autor convidado:

Rogerio Tupinambá
Especialista em Ortodontia – Unitau; Mestre e doutorando em Biomateriais e Materiais Biocompatíveis – Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá (Unesp); Professor dos programas de especialização em Ortodontia na Ortogeo/São José dos Campos (SP); Professor convidado do mestrado em Ortodontia – SLMandic Campinas (SP).
Orcid: 0000-0003-3204-6735.