Planejamento digital guiado na confecção do Hyrax híbrido

Buscando minimizar as intercorrências, o Hyrax híbrido auxilia ortodontistas em casos complexos, especialmente quando aliado à cirurgia guiada

O tratamento de escolha para pacientes portadores de deficiência transversal da maxila é a expansão rápida da maxila (ERM). Este tratamento deve ser realizado o mais cedo possível, pois, caso estas características sejam mantidas, podem ocorrer desvios no crescimento facial que resultam em comprometimento estético e funcional do paciente¹. Apesar da ERM ser consagrada na literatura como um procedimento seguro e eficaz² , alguns efeitos colaterais podem ser observados, tais como: reabsorção da cortical vestibular dos dentes posteriores, inclinação dentária e reabsorção radicular3-5.

O Hyrax híbrido foi idealizado com o objetivo de minimizar estes efeitos colaterais dentários e aumentar os efeitos esqueléticos6. Este dispositivo possui apoio híbrido (dentoesquelético), sendo o apoio esquelético realizado por dois dispositivos de ancoragem temporários (DATs) na região anterior da maxila, e o apoio dentário realizado por meio de bandas nos dentes 16 e 26 (Figura 1). Estudos têm demonstrado algumas vantagens deste dispositivo em relação aos dispositivos convencionais (dentossuportados ou dentomucossuportados), tais como: menor inclinação vestibular, redução da reabsorção radicular na cortical vestibular dos dentes posteriores, maiores efeitos esqueléticos nasomaxilares e melhor resolução da obstrução nasal7-10.

Para o sucesso da técnica, a inserção dos DATs deve ser realizada de acordo com o protocolo preconizado por Wilmes et al (2010)6 , na região paramediana – também conhecida por zona T¹¹ –, normalmente abaixo da terceira rugosidade palatina, com uma inclinação de 30º em relação ao plano oclusal (Figura 2) e com a ponta ativa dos DATs direcionada para a espinha nasal anterior. Esta região apresenta uma excelente espessura óssea¹², propiciando uma alta taxa de estabilidade.

No entanto, considerando a falta de experiência ou a insegurança de alguns profissionais na instalação dos DATs, e o fato de que algumas variações anatômicas podem estar presentes nestes pacientes, tem sido amplamente aplicado o uso de técnicas virtuais. Sendo assim, vamos apresentar uma técnica que possibilita a instalação com posicionamento bicortical sem comprometer a integridade de estruturas próximas ao local de instalação, aumentando a segurança e a taxa de sucesso, e ainda tornando o planejamento mais completo e preciso.

Instalação virtual dos DATs para o Hyrax híbrido

Para realizar o planejamento virtual de instalação de DATs, é necessária a união (sobreposição) de dois arquivos digitais obtidos dos pacientes: o escaneamento intrabucal da arcada superior no formato STL, incluindo o palato, e a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) de maxila no formato DICOM (Figura 3).

É muito importante que estes exames sejam feitos com qualidade máxima. O escaneamento deve compreender todo o palato, estendendo-se além da região distal dos primeiros molares, copiando o máximo de tecido mole possível incluindo a região vestibular. Já a tomografia deve ser do tipo computadorizada de feixe cônico (cone-beam) da região da maxila, com o tamanho de voxel de 0,12 mm a 0,2 mm. Estes arquivos devem ser sobrepostos em um software que permita a união de ambos, além da importação dos arquivos dos DATs no formato STL. Isto possibilita uma avaliação anatômica completa da região da maxila e, consequentemente, a instalação dos DATs com segurança. Atenção especial deve ser dispensada às estruturas importantes, como canal nasopalatino e sutura palatina mediana (Figura 4), além da presença de dentes não irrompidos que, em alguns casos, podem contraindicar a técnica (Figura 5).

Durante a instalação virtual, o protocolo de inserção dos DATs deve ser realizado em consonância com Wilmes (2010)6 , verificando a inclinação preconizada pelos autores e respeitando um distanciamento de 2 mm a 3 mm da sutura palatina mediana, sempre avaliando a disponibilidade de tecido ósseo na região (Figura 6). Desta forma, os DATs que permitem um posicionamento bicortical são selecionados (Figuras 7).

Confecção digital e impressão do guia

Após a instalação virtual, é realizada a confecção tridimensional de um guia que reproduzirá todo o planejamento virtual do posicionamento dos DATs (Figura 8). Os guias, assim como todo o planejamento digital, foram realizados por meio de modelagem digital 3D pela empresa Kika Digital Orthodontics. Após a confecção digital por modelagem 3D (Figura 9), é feita a impressão 3D deste guia (Figura 10) que deverá ser testado na clínica quanto à adaptação, enquanto a instalação dos DATs deverá ser realizada a quatro mãos.

O ortodontista deve ter o cuidado de não movimentar os dentes da arcada superior a partir do dia em que o escaneamento digital e a TCFC da maxila forem realizados. Qualquer alteração, por menor que seja, poderá resultar na desadaptação do guia, que apresenta uma abertura que permite a visualização da perfuração dos DATs durante a sua instalação (Figura 10). Após o procedimento cirúrgico de instalação dos DATs na arcada superior, a maxila deverá ser escaneada novamente, possibilitando a confecção do Hyrax híbrido.

Conclusão

O Hyrax híbrido tem apresentado resultados positivos desde o início de sua introdução na Ortodontia. Com o avanço da tecnologia, houve uma evolução do fluxo digital na utilização deste dispositivo, uma vez que a instalação guiada de DATs permite segurança e precisão, aumentado ainda mais as chances de sucesso.

Referências

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2. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rigid midpalatal suture opening. Am J Orthod 1970;58(1):41-66.

3. Garib DG, Henriques JFC, Janson G, De Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion – tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod 2005;75(4):548-57.

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6. Wilmes B, Nienkemper M, Drescher D. Application and eff ectiveness of a mini-implant and tooth-borne rapid palatal expansion device: the hybrid hyrax. World J Orthod 2010;11(4):323-30.

7. Gunyuz TM, Germec-Cakan D, Tozlu M. Periodontal, dentoalveolar, and skeletal eff ects of tooth-borne and tooth-bone-borne expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148(1):97-109.

8. Kayalar E, Schauseil M, Kuvat SV, Emekli U, Fıratlı S. Comparison of tooth-borne and hybrid devices in surgically assisted rapid maxillary expansion: a randomized clinical cone-beam computed tomography study. J Craniomaxillofac Surg 2016;44(3):285-93.

9. Garib D, Miranda F, Palomo et al. Orthopedic outcomes of hybrid and conventional Hyrax expanders: secondary data analysis from a randomized clinical trial. Angle Orthod 2021;91(2):178-86.

10. Iwasaki T, Papageorgiou SN, Yamasaki Y, Darendeliler MA, Papadopoulou AK. Nasal ventilation and rapid maxillary expansion (RME): a randomized trial. Eur J Orthod 2021;43(3):283-92.

11. Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B, Kinzinger GS, Lisson JA. Anatomical guidelines for miniscrew insertion: palatal sites. J Clin Orthod 2011;45(8):433-41.

12. Becker K, Unland J, Wilmes B, Tarraf NE, Drescher D. Is there an ideal insertion angle and position for orthodontic mini-implants in the anterior palate? A CBCT study in humans. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;156(3):345-54.

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Autores

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Coordenador

Maurício Cardoso
Mestre e doutor em Ortodontia – Unesp Araçatuba; Presidente do P-I Brånemark Institute, em Bauru (SP); Professor dos programas de especialização, mestrado e doutorado – SLMandic, Campinas (SP). Orcid: 0000-0002-6579-7095.

Autor convidado

Bruno de Paula Machado Pasqua

Especialista em Ortodontia – APCD Sorocaba/SP; Mestre em Ortodontia – Fousp; Professor do curso de especialização de Ortodontia – Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO). Orcid: 0000-0002-0890-6179