Ancoragem esquelética associada ao tratamento com alinhadores removíveis

Alexander Macedo e convidados apresentam a viabilidade clínica dos alinhadores removíveis associados de ancoragem esquelética.

O controle na movimentação de corpo – seja distalização, fechamento de espaços ou expansão – é considerado por muitos ortodontistas como um dos maiores desafios no tratamento com alinhadores. Mas o uso associado de ancoragem esquelética com alinhadores pode ajudar a alcançar resultados mais previsíveis.

A seguir, vamos apresentar a viabilidade clínica do uso desses dispositivos, as situações em que são indicados, a escolha dos melhores locais para sua inserção, além de considerações importantes em tratamentos para correção anteroposterior em Classes I e II, correção vertical e verticalização de molares.

Verticalização de molar com mesialização de raiz

Autores convidados

Autores convidados

Guilherme Garcia Rodrigues
Especialista em Ortodontia – UFMG; Professor do curso de especialização em Ortodontia – ABO seção Minas Gerais (Belo Horizonte).
Orcid: 0002-9914-8675.

Esdras França
Mestre, doutor e especialista em Ortodontia – UFMG; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia – ABO seção Minas Gerais (Belo Horizonte); Professor colaborador do curso de especialização em Ortodontia – Universidade Federal de Minas Gerais.
Orcid: 0000-0003-1944-4368.

A necessidade de tratamento ortodôntico previamente ao tratamento reabilitador é muito frequente, principalmente em pacientes com oclusão mutilada. Em muitas situações clínicas, estes pacientes apresentam diversas perdas dentárias ou agenesias – associadas ou não a perdas ósseas –, além de comprometimento periodontal e migrações dentárias para espaços edêntulos. Isso provoca desarmonia oclusal, seja por inclinações dentárias indesejadas ou sobrecarga em dentes específicos, o que ocasiona forças de oclusão fora do eixo axial dos dentes. Com isso, há necessidade de readequação oclusal prévia com movimentos ortodônticos precisos, visando melhorar os espaços e as posições dentárias para obter o pleno sucesso na reabilitação protética futura1.

Entre as situações mais comuns em pacientes adultos com oclusão mutilada, destaca-se a inclinação mesial de molares2, a qual pode gerar sequelas graves, como: trauma oclusal, toques prematuros, mobilidade dentária, fechamento de espaços protéticos, extrusão de dentes antagonistas, perdas ósseas, recessões gengivais e comprometimento periodontal3. O movimento de verticalização se torna difícil, pois pode provocar a extrusão do molar, gerando contatos prematuros durante o tratamento ortodôntico e a possibilidade de efeitos intrusivos na unidade de ancoragem4. Entre as opções de tratamento mais difundidas para a verticalização de molares, observa-se a técnica do arco segmentado, em que uma unidade de ancoragem composta de vários dentes anteriores ao molar inclinado é unida com um fio retangular de aço, compondo um único bloco. Então, um cantiléver é confeccionado unindo o dente que será movimentado ao bloco de ancoragem5.

Com o surgimento dos mini-implantes (DATs), a unidade de ancoragem passa a ser esquelética e os efeitos colaterais nos dentes de apoio deixam de existir. Porém, continuam sendo necessários os cuidados no planejamento de um sistema de forças que evite movimentos extrusivos nos molares durante a verticalização3. Em busca de estética e conforto durante o tratamento, há uma crescente exigência dos pacientes adultos por alinhadores ortodônticos. Por isso, justifica-se a utilização de DATs associados aos alinhadores no intuito de otimizar o movimento de intrusão e a mesialização dos molares inclinados6.

Na Figura 1, observa-se o sistema de força composto por alinhador do tipo Invisalign com cantiléver confeccionado com fio de titânio-molibdênio (TMA) 0,017” x 0,025”, inserido em um DAT na região edêntula. Havia a presença de um espaço de 8 mm entre os dentes 4.7 e 4.5 (Figuras 2). Para abrir menos espaço e evitar a distalização ou exodontia do 4.8, de acordo com as necessidades reabilitadoras do caso, foi realizada a verticalização com mesialização de raiz do dente 4.7, conforme previsto na tabela de movimentos do software ClinCheck (Figura 3). O estagiamento no arco inferior foi realizado com 23 alinhadores, sendo 17 ativos e cinco passivos ao final.

Leia também: Interação da tomografia com softwares de planejamento ortodôntico 3D

Para auxiliar no movimento, foram programados attachments otimizados nos dentes 4.3, 4.4 e 4.5, além de um attachment do tipo power arm no dente 4.7. Mas todos estiveram presentes do estágio 2 ao estágio 23, conforme preconizado por Rodrigues6 (Figura 4). Para a verticalização do dente 4.7 com movimento mesial de raiz, foi planejado o movimento de força para rotação mesial da raiz associado à força de extrusão da cúspide mesial e força de intrusão da cúspide distal. Ao aplicar os vetores de força sobrepostos à imagem do ClinCheck, percebe-se as forças e os vetores que o alinhador entrega para estimular o movimento dentário proposto. Tendo em vista que os alinhadores são eficientes para “empurrar dentes” e ruins para “puxar dentes”, o vetor de força intrusivo é mais previsível do que o vetor de extrusão (Figura 5A)7-9.

Na Figura 5B, é demonstrada a imagem no ClinCheck no estágio 1 (inicial) e no estágio 23 (final), contornando o dente 4.7 em ambos os estágios (linhas azul e amarela). É possível visualizar o formato que o alinhador emprega de força intrusiva na cúspide distal. Sobrepondo essas linhas na imagem final (Figura 5C), observa-se como o alinhador vai progressivamente movimentando para cervical, gerando uma força intrusiva progressiva desde o estágio inicial (azul) até o estágio final (amarelo).

Em relação à força de extrusão deficiente (dificuldade do alinhador de “puxar”), é necessário utilizar uma mecânica auxiliar para aumentar a previsibilidade. É possível obter essa movimentação usando um DAT como ponto de apoio, o que evita um efeito colateral nos dentes adjacentes. Também, uma mola de TMA produzirá a força adequada para o movimento proposto. Assim, basta inserir a mola de TMA com a configuração biomecânica desejada no power arm, em seguida é feita sua ativação conectando-a ao DAT e gerando um movimento de rotação mesial da raiz do dente 4.7 (Figuras 6A e 6B).

Dessa maneira, dois sistemas funcionam simultaneamente: o alinhador produzirá os movimentos de força programados, e o sistema auxiliar (biomecânica segmentada tradicional) auxiliará o dente a realizar o movimento proposto no software, principalmente por entregar o componente de força que o alinhador terá dificuldade de aplicar fora de uma simulação.

Neste caso, foi empregado um mini-implante de 6 mm com transmucoso de 1 mm a 1,5 mm de diâmetro para otimizar o sistema, realizado na região inter-radicular na distal do dente 4.5. Logo após, foi confeccionada uma mola de TMA 0.017” x 0.025” ligada ao DAT (Figuras 7). A cada seis estágios, trocando os alinhadores a cada dez dias, realizava-se a conferência da reativação da mola de TMA, ou seja, ela era desencaixada do DAT para verificar se ainda estava ativa. Esse procedimento foi feito durante as consultas de acompanhamento, a cada dois meses. Ao constatar que a mola não está mais ativa, é necessária a reativação, que pode ser feita de suas formas: 1) removendo-a do dente e fazendo a ativação fora da cavidade oral, com posterior reinstalação; ou 2) ativando-a sem removê-la dos dentes. Para a ativação em boca, a mola do mini-implante deve ser desencaixada com o auxílio de um alicate tridente, depois basta realizar a ativação e voltar a encaixar a mola no DAT (Figuras 8).

O sistema foi aplicado até o último alinhador #23, quando foi solicitada uma panorâmica para avaliar o resultado e analisar a possibilidade de encaminhamento para a reabilitação ou de alinhadores adicionais para continuar o processo (Figuras 9). O paciente foi encaminhado para reabilitação e os implantes foram instalados sem necessidade de novos alinhadores (Figuras 10).

Concluiu-se que a associação entre ancoragem esquelética, mecânica auxiliar e alinhadores é uma possibilidade viável (Figuras 11) e deve ser considerada em casos de difícil controle biomecânico, como as verticalizações de molares associadas à movimentação mesial de raiz.

Referências

Brandão RCB, Brandão LBC. Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como? Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 2008;13:124-56.

McAboy CP, Grumet JT, Siegel EB, Iacopino AM. Surgical uprighting and repositioning of severely impacted mandibular second molars. J Am Dent Assoc 2003;134(11):1459-62.

Henrique Previdente L, Yoshihiro Mada E, de Oliveira EM, Garcia Rodriguez C, Suzuki H. Verticalização de molares com auxílio de mini-implantes: possibilidades biomecânicas. Rev Clín Ortod Dental Press 2017;16(4):41-51.

Janson MdRP, Janson RdRP, Ferreira PM. Tratamento interdisciplinar I: consideraçöes clínicas e biológicas na verticalizaçäo de molares. Rev Dent Press Ortodon Ortop Maxilar 2001;6(3):87-104.

Burstone CJ. The mechanics of the segmented arch techniques. Angle Orthod 1966;36(2):99-120.

Rodrigues GG. Uso associado de mini-implantes ortodônticos e alinhadores Invisalign. Rev Clín Ortod Dental Press 2020;19(4):52-61.

Ruellas ACdO, Pithon MM, Santos RLd. Miniscrew-supported coil spring for molar uprighting: description. Dental Press J Orthod 2013;18(1):45-9.

Machado RM. Space closure using aligners. Dental Press J Orthod 2020;25(4):85-100.

Sandra T. Clear Aligner Technique. Hanover Park: Qunintessence Publishing Co., Inc, 2018.

Correção anteroposterior

Autor convidado

Autor convidado

Guilherme Thiesen
Doutor em Ortodontia e Ortopedia Facial – Universidade Luterana do Brasil; Pós-doutorado em Ortodontia – Saint Louis University (EUA); Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial; Professor de Ortodontia – Unisul.
Orcid: 0000-0002-8294-9978.

Os mini-implantes ortodônticos foram desenvolvidos como uma alternativa eficaz no controle da ancoragem porque transmitem as forças de reação para o tecido ósseo e não para os dentes vizinhos. Assim, sua indicação de uso associado a alinhadores ortodônticos é a mesma daquela para uso com aparelhos fixos. Fundamentalmente, estes dispositivos são empregados para o controle da ancoragem e este aspecto é essencial para obter bons resultados, independentemente da técnica utilizada.

A principal indicação de uso nas correções sagitais é para a realização de movimentos desafiadores (em grandes magnitudes) ou quando a arcada antagonista não pode ser movimentada (por já possuir dentes anteriores demasiadamente compensados ou com pouco suporte periodontal). Ainda, esses dispositivos podem ser indicados para casos em que não se pode contar com a colaboração do paciente no uso de acessórios, como os elásticos intermaxilares.

Para a resolução destas alterações, recomenda-se colocar mini-implantes entre as raízes dentárias (denominados inter-radiculares), fora da região dentária alveolar (denominados extra-alveolares) ou no palato (denominados palatinos). Muitos trabalhos na literatura ortodôntica demonstram os “locais seguros” para aumentar a taxa de sucesso. Essas safe-zones são estabelecidas por estudos tomográficos de vários pacientes, entretanto vale lembrar que sempre é importante avaliar os dados clínicos e as imagens radiográficas ou tomográficas para definir o local mais apropriado de inserção.

Leia também: A importância do crescimento e desenvolvimento craniofacial

Os locais mais comuns para inserção dos mini-implantes inter-radiculares ficam, geralmente, entre os pré-molares (em ambas as arcadas), entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior, e entre os molares inferiores1. Porém, variações anatômicas devem ser avaliadas individualmente (Figura 1). No caso dos mini-implantes extra-alveolares superiores, o local seguro fica na região da crista infrazigomática (geralmente, entre o primeiro e segundo molar), Figura 22-3. Na arcada inferior, a região segura é o buccal shelf – uma verdadeira “prateleira” de tecido ósseo por vestibular do ramo ascendente da mandíbula –, comumente localizada na distal do segundo molar (Figuras 3)3. No caso dos mini-implantes palatinos, a região mais segura para inserção é a distal da terceira ruga palatina (Figuras 4), por apresentar tecido ósseo em boa quantidade e não conter vasos sanguíneos calibrosos. Existe também a possibilidade de colocar miniparafusos na região alveolar do palato, sempre lembrando de evitar a área da artéria palatina maior (posicionada na curvatura entre o assoalho do palato e o processo alveolar)1,4.

A facilidade de inserção e o conforto clínico para o paciente fazem com que os miniparafusos inter-radiculares sejam os mais utilizados na prática clínica. Entretanto, quando a magnitude de movimento sagital é significativa (maior do que a distância óssea entre as raízes na área da inserção), os miniparafusos extra-alveolares e palatinos se tornam melhores opções por não necessitarem de recolocação do dispositivo ao longo da movimentação necessária ao tratamento. Independentemente dos inúmeros benefícios apresentados, é válido ressaltar que os mini-implantes nada mais são do que dispositivos de ancoragem esquelética temporária, e não ferramentas “mágicas” que transformarão um caso desafiador em um caso extremamente simples. Isso porque toda a biomecânica empregada sobre esses dispositivos e os dentes vizinhos deve ser bem avaliada pelo profissional (Figura 5) para obter o máximo proveito dessa incrível ferramenta ortodôntica5.

Referências

Tepedino M, Cattaneo PM, Niu X, Cornelis MA. Interradicular sites and cortical bone thickness for miniscrew insertion: a systematic review with meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020;158(6):783-98.e20.

Liu H, Wu X, Yang L, Ding Y. Safe zones for miniscrews in maxillary dentition distalization assessed with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151(3):500-06.

Vargas EOA, Lopes de Lima R, Nojima LI. Mandibular buccal shelf and infrazygomatic crest thicknesses in patients with different vertical facial heights. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020;158(3):349-56.

Bourassa C, Hosein YK, Pollmann SI, Galil K, Bohay RN, Holdsworth DW et al. In-vitro comparison of different palatal sites for orthodontic miniscrew insertion: eff ect of bone quality and quantity on primary stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;154(6):809-19.

Kim KB, Thiesen G. Biomechanical mistakes related to the use of TADs. In: Park JH. Temporary anchorage devices in clinical orthodontics. New Jersey: Wiley, 2020. p.719-35.

Correção vertical e uso de mini-implantes associado aos alinhadores

Autor convidado

Autor convidado

Sergio Cury
Doutor em Ortodontia – FOB-USP; Mestre em Materiais (área de pesquisa em Ortodontia) – Centro Universitário de Volta Redonda; Especialista em Ortodontia – Universidade Iguaçu; Especialista em Radiologia – Faculdade Herrero; Residência em Mini-implantes com o Dr. Chris Chang, em Taiwan; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia – ATNA/UniRedentor; Professor nos cursos de Ortodontia – Instituto Mondelli de Odontologia.
Orcid: 0000-0002-1825-2797.

Sabe-se que o movimento dentário obtido com alinhadores, de maneira geral, difere do movimento estimado e planejado nos setups virtuais1-2. Mesmo planejando um movimento de corpo, o dente tende a sofrer inclinação, angulação ou rotação, devido à aplicação da força ser diretamente na sua coroa3-4. E o plástico não parece conseguir por si só, sem a ajuda de dispositivos auxiliares, controlar o movimento planejado com previsibilidade5-8.

Em relação à expansão, a literatura mostra a eficácia do movimento expansivo com alinhadores às custas de inclinações vestibulares9-10, fazendo adotar um segundo estágio para a verticalização desses dentes através da correção radicular. Também é importante a sobrecorreção no primeiro estágio da mecânica.

Já nos movimentos de distalização e fechamento de espaços, os mini-implantes se mostram muito úteis, seja para controle da ancoragem ou para o aumento da previsibilidade da movimentação. A associação de power arm nesses tipos de movimentos (Figura 1) permite uma movimentação no sentido de correção radicular, favorecendo o movimento de corpo e reduzindo efeitos indesejados11. Mesmo com o uso de attachments apropriados, o controle radicular e a manutenção do seu paralelismo durante a movimentação podem não ser alcançados, o que faz com que a associação de power arm e mini-implante seja altamente recomendada nesses casos11.

Leia também: Scanner intraoral: um aliado na rotina da clínica

Ao comparar o uso de mini-implantes associado a aparelho fixo e alinhadores, um ponto importante a ser avaliado é o posicionamento. Os alinhadores são removidos e recolocados diversas vezes ao longo do dia, então a área para instalação do mini-implante deve ser selecionada de forma a evitar qualquer contato direto ao remover ou colocar os alinhadores, para não ter chance de perda de estabilidade do mini-implante12-14. O ideal é que os mini-implantes fiquem posicionados respeitando os limites anatômicos, mas que também não estejam tão próximos à área do alinhador (Figuras 2). O tipo de recorte do alinhador contornando mais a cervical do dente também pode favorecer a integridade do mini-implante, proporcionando uma distância segura (Figuras 3).

Uma área muito interessante para instalar os mini-implantes no arco superior e que proporciona uma excelente combinação com os alinhadores é o palato, preferencialmente a região paramediana (adjacente à sutura palatina mediana). O mini-implante na região paramediana do palato proporciona a estética buscada pelo paciente15, permite movimentos livres mesiodistais e de retração de todos os dentes do arco (já que não promove interferência entre as raízes dos dentes)16, além de preservar a integridade do mini-implante, evitando o contato durante a remoção e a colocação do alinhador. A segurança quanto à instalação em área paramediana do palato também é notória, uma vez que não apresenta proximidade com raízes ou qualquer estrutura importante. Os cuidados durante a instalação dos mini-implantes nessa área são:

Respeitar a distância de até 3 mm no sentido transversal, pois a partir desse ponto existe a área de confluência do palato, que apresenta pouco volume ósseo e muito volume de mucosa, e ainda existe a passagem da artéria palatina, o que coloca em risco a estabilidade do mini-implante e a integridade do procedimento de instalação17-21;

Evitar que o mini-implante penetre a cavidade nasal em mais de 3 mm no sentido vertical, o que não demonstra vantagens cientificamente comprovadas e pode proporcionar acentuada sintomatologia dolorosa no paciente durante a instalação22-23.

Quando o assunto é “instalação de mini-implantes no arco inferior”, os extra-alveolares em buccal shelf são ferramentas poderosas que podem ser facilmente associadas à mecânica com alinhadores, como no caso de mordida aberta anterior descrito a seguir.

Uma paciente com 32 anos de idade e portadora de má-oclusão de Classe I com mordida aberta anterior procurou tratamento, pois, mesmo após cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico prévio pós-cirúrgico, não foi possível alcançar a correção de sua má-oclusão. Ela não relatou qualquer sinal ou sintoma de disfunção temporomandibular e apresentou como queixa principal a mordida aberta anterior que, mesmo após a cirurgia ortognática, não foi tratada, como pode-se observar na série de imagens iniciais – ainda com aparelho fixo e tratamento ortodôntico prévio não finalizado (Figuras 4).

Após análise de sorriso e avaliação do plano oclusal estético funcional (POEF)24 através das fotografias e da telerradiografia lateral (Figura 5), ficou evidente a necessidade de extrusão dos incisivos inferiores e a limitação quanto à extrusão dos incisivos superiores, já que apareciam quase em sua totalidade no sorriso25. Por se tratar de uma paciente mesofacial com terço inferior da face aumentado e incisivos pró-inclinados, planejou-se inicialmente a retração em massa de ambos os arcos com mini-implantes extra-alveolares em crista infrazigomática e buccal shelf, pois, além de corrigir a inclinação dos incisivos, promoveria a rotação dos planos oclusais por intrusão posterior e extrusão anterior26, esperando-se também rotação da mandíbula no sentido anti-horário, o que favoreceria o fechamento da mordida aberta anterior.

Porém, devido à presença das placas cirúrgicas em região de crista infrazigomática e de parafusos logo acima dos ápices dos primeiros molares (Figuras 6), o planejamento inicial foi parcialmente inviabilizado, restando apenas a possibilidade da mecânica no arco inferior. Já no superior, restaria realizar retroinclinação dos incisivos por meio de desgaste interproximal (IPR) e retração com o uso de elásticos de Classe II ancorados no próprio mini-implante de titânio no arco inferior em buccal shelf (2 mm x 10 mm x 4 mm, Peclab – Belo Horizonte, Brasil).

O tratamento foi então executado desde o início com alinhadores associados aos dois mini-implantes em buccal shelf, tanto com elásticos intramaxilares para retração em massa do arco inferior quanto com elásticos intermaxilares para retração do arco superior e retroinclinação dos incisivos superiores, todos com força de 150 gf (Figuras 7). Um pequeno segmento de fi o .019” x .025” foi inserido e travado com resina flow no orifício retangular da cabeça dos mini-implantes, servindo como gancho para possibilitar o uso de dois elásticos simultaneamente em cada mini-implante (Figuras 8).

Apesar dos alinhadores serem eficientes no movimento de intrusão dos dentes posterior, seria necessário fazê-lo de maneira estagiada, o que demandaria mais tempo de tratamento27. Além disso, a extrusão anteroinferior é pouco previsível com os alinhadores5, tornando o uso da ancoragem esquelética com mini-implantes muito útil, não só na otimização do tempo de tratamento, mas também na promoção de maior previsibilidade às mecânicas planejadas para o caso. Os movimentos desejados foram previamente estabelecidos no setup virtual e, com o auxílio dos mini-implantes, em 30 dias a mordida aberta anterior já havia sido corrigida (Figuras 9). Dessa maneira, como conclusão, os mini-implantes se mostram muito eficazes no auxílio dos tratamentos com alinhadores transparentes.

Referências

Zhang X-J, He L, Guo H-M, Tian J, Bai Y-X, Li S. Integrated threedimensional digital assessment of accuracy of anterior tooth movement using clear aligners. Korean J Orthod 2015;45(6):275.

Izhar A, Singh G, Goyal V, Singh R, Gupta N, Pahuja P. Comparative assessment of clinical and predicted treatment outcomes of clear aligner treatment: an in vivo study. Turk J Orthod 2019;32(4):229-35.

Souza IFA, Martins RP. Tooth movement with aligners. Clin Orthod 2021;20(2):58-65.

Martins RP, da Silva Jr. RS. Classes de movimentos durante o estagiamento de alinhadores. Rev Clín Ortod Dental Press 2019;18(5):38-44.

Rossini G, Parrini S, Castrofl orio T, Deregibus A, Debernardi CL. Effi cacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review. Angle Orthod 2015;85(5):881-9.

Lombardo L, Arreghini A, Ramina F, Ghislanzoni LTH, Siciliani G. Predictability of orthodontic movement with orthodontic aligners: a retrospective study. Prog Orthod 2017;18(1):1-12.

Lombardo L, Colonna A, Carlucci A, Oliverio T, Siciliani G. Class II subdivision correction with clear aligners using intermaxilary elastics. Prog Orthod 2018;19(1):32.

Jiang T, Wu RY, Wang JK, Wang HH, Tang GH. Clear aligners for maxillary anterior en masse retraction: a 3D finite element study. Sci Rep 2020;10(1):1-8.

Morales-Burruezo I, Gandía-Franco J-L, Cobo J, Vela-Hernández, Bellot-Arcís C. Arch expansion with the Invisalign system: efficacy and predictability. PLoS One 2020;15(12):e0242979.

Zhou N, Guo J. Efficiency of upper arch expansion with the Invisalign system. Angle Orthod 2020;90(1):23-30.

Machado RM. Space closure using aligners. Dental Press J Orthod 2020;25(4):85-100.

Wiechmann D, Meyer U, Büchter AJCOIR. Success rate of mini‐and microimplants used for orthodontic anchorage: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2007;18(2):263-7.

Owens SE, Buschang PH, Cope JB, Franco PF, Rossouw PE. Experimental evaluation of tooth movement in the beagle dog with the mini-screw implant for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132(5):639-46.

Marassi C, Furquim BD, Marassi C. Complicações no uso dos mini-implantes ortodônticos. Rev Clín Ortod Dental Press 2018;17(3):93-102.

Wilmes B, Schwarze J, Vasudavan S, Drescher D. Maxillary space closure using aligners and palatal mini-implants in patients with congenitally missing lateral incisors. J Clin Orthod 2021;55(1):20-33.

Wilmes B, Nienkemper M, Ludwig B, Kau CH, Pauls A, Drescher D. Esthetic Class II treatment with the Beneslider and aligners. J Clin Orthod 2012;46(7):390-8.

Wehrbein H. Bone quality in the midpalate for temporary anchorage devices. Clin Oral Implants Res 2009;20(1):45-9.

Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B, Kinzinger GSM, Lisson JA. Anatomical guidelines for miniscrew insertion: palatal sites. J Clin Orthod 2011;45(8):433-41;quiz 467.

Kim D-H, Won S-Y, Bae J-H, Jung U-W, Park D-S, Kim H-J et al. Topography of the greater palatine artery and the palatal vault for various types of periodontal plastic surgery. Clin Anat 2013;27(4):578-84.

Kang S, Lee SJ, Ahn SJ, Heo M-S, Kim T-W. Bone thickness of the palate for orthodontic mini-implant anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(4 suppl.):S74-81.

Holm M, Jost-Brinkmann PG, Mah J, Bumann A. Bone thickness of the anterior palate for orthodontic miniscrews. Angle Orthod 2016;86(5):826-31.

Lee D-W, Park JH, Moon W, Seo HY, Chae J-M. Effects of bicortical anchorage on pterygopalatine suture opening with microimplantassisted maxillary skeletal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2021;159(4):502-11.

Lee RJ, Moon W, Hong C. Effects of monocortical and bicortical mini-implant anchorage on bone-borne palatal expansion using finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151(5):887-97.

Câmara CA, Martins RP. Functional aesthetic occlusal plane (FAOP). 2016;21(4):114-25.

Machado AW. 10 commandments of smile esthetics. Dental Press J Orthod 2014;19(4):136-57.

Roberts WE, Viecilli RF, Chang C, Katona TR, Paydar NH. Biology of biomechanics: fi nite element analysis of a statically determinate system to rotate the occlusal plane for correction of a skeletal Class III open-bite malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148(6):943-55.

Rossini G, Modica S, Parrini S, Deregibus A, Castroflorio T. Incisors extrusion with clear aligners technique: a f nite element analysis study. Appl Sci 2021;11(3):1167.