O diagnóstico e planejamento em casos de discrepância de tamanho dentário são fundamentais para alcançar resultados previsíveis e estáveis.
Além do conhecimento profissional, os parâmetros da análise de Bolton também devem guiar todo o tratamento. Na Ortodontia contemporânea, há ferramentas disponíveis que facilitam o planejamento, como o uso de modelos digitais, softwares e simuladores. As alternativas para tratar casos com discrepância de tamanho dentário são variáveis e devem considerar a queixa do paciente, a análise facial e a avaliação das vantagens e desvantagens de cada opção, como desgaste interproximal, acréscimo de material restaurador, extração de incisivos e agenesia com abertura e fechamento de espaços.
A seguir, três ortodontistas compartilham seus conhecimentos clínicos e técnicos sobre esse tema.
Diagnóstico, planejamento e ferramentas da Ortodontia contemporânea
Dentre os vários fatores que desempenham um papel importante na obtenção de resultados ortodônticos bem-sucedidos, encontra-se o tamanho individual dos elementos dentários. Em 1958, após um vasto estudo em modelos de gesso de pacientes com oclusão normal que não se submeteram ao tratamento ortodôntico, Bolton propôs a análise mais difundida e utilizada pelos ortodontistas para identificar a correlação entre o tamanho dos dentes da maxila e da mandíbula.
A finalização do tratamento ortodôntico requer uma interdigitação oclusal precisa para a qual a relação adequada mesiodistal dental maxilar e mandibular é de extrema importância. Quando há discrepância de Bolton, ou seja, desarmonia no tamanho dos dentes superiores e inferiores, na finalização do tratamento, a obtenção do correto trespasse vertical e horizontal dos dentes anteriores, bem como do correto relacionamento anteroposterior dos molares e caninos, fica dependente da harmonização dos valores discrepantes do tamanho dos dentes. Deve-se enfatizar que os valores apontados pela análise precisam ser estudados profundamente pelo ortodontista para que o tratamento seja direcionado corretamente.
Tendo em vista esse cenário, a análise de Bolton é indispensável ao correto diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Contudo, nas décadas passadas, muitas vezes sua aplicação não ocorreu devido ao consumo de tempo necessário à realização das mensurações dentárias com compassos nos modelos de gesso, transferências dos valores obtidos para tabelas e cálculo da discrepância.
O crescente desenvolvimento tecnológico aumenta o conjunto de ferramentas disponíveis ao ortodontista, o que tem facilitado a execução das principais análises, despertado grande interesse e incrementado sua utilização. O escaneamento intraoral substituindo a moldagem convencional dos pacientes vem se destacando como uma das principais mudanças no cotidiano do ortodontista, dando a largada ao fluxo de trabalho digital. O resultado direto desse processo é um arquivo digital 3D das arcadas maxilar e mandibular do paciente (Figura 1). Os modelos digitais 3D permitem medir os dentes individualmente ou em grupos para execução das análises universais da discrepância de modelos e da análise de Bolton (Figura 2).
O mercado dispõe de diferentes possibilidades da tecnologia CAD/CAM, de acordo com cada profissional e sua necessidade. O profissional pode optar por ele mesmo realizar a mensuração digital dos dentes e, concomitantemente, inserir os valores em tabelas que calculam as discrepâncias. Ou pode utilizar empresas, como a Invisalign (Figura 3) e a Archform (Figura 4), que fornecem os resultados da análise de Bolton de forma automática, visualizados diretamente na plataforma. Obviamente, cada método de trabalho tem suas vantagens e desvantagens, porém ficam evidentes os benefícios proporcionados pela tecnologia.
O setup ortodôntico digital realizado a partir dos modelos digitais 3D é um importante recurso que permite ao ortodontista elaborar o tratamento ortodôntico movimentando os dentes virtualmente e construindo diferentes perspectivas até atingir o resultado desejado. Esse processo facilita a tomada de decisão em algumas situações, como realizar ou não extrações dentárias, identificar os locais exatos dos desgastes interproximais, trazer previsibilidade ao resultado e ao tempo de tratamento, além de várias outras vantagens.
Referências
1. La Torre L, Ramos AL. Análise de Bolton e estratégia clínica. Rev Clín Ortodon Dental Press 2007;6(1):69-84.
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3. Wiranto MG, Engelbrecht WP, Nolthenius HET, van der Meer WJ, Ren Y. Validity, reliability, and reproducibility of linear measurements on digital models obtained from intraoral and cone-beam computed tomography scans of alginate impressions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143(1):140-7.
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Alternativas de tratamento
A estética do sorriso tem sido tema de muitos artigos e debates que estão em foco no mundo contemporâneo. Considerando que o sorriso é um dos fatores mais impactantes na estética facial, a sua análise torna-se primordial na elaboração do diagnóstico e plano de tratamento.
O sorriso pode ser analisado sob vários aspectos, desde sua amplitude, por meio da análise do corredor bucal, até aspectos relacionados com a exposição dos incisivos, assim como sua proporção, considerando o seu diâmetro mesiodistal e cérvico-incisal. Deve-se estabelecer medidas harmônicas de referência para avaliar as discrepâncias de tamanho dentário.
A exposição dos incisivos superiores em relação ao lábio superior na posição de repouso e no sorriso torna este último mais harmônico à medida que os dentes se mostram na proporção ideal. A exposição vertical dos incisivos superiores com o lábio em repouso é de 2-4 mm. Durante o sorriso, as coroas dos incisivos superiores devem ficar totalmente expostas com, no máximo, 1-2 mm de gengiva aparente. Com o passar da idade, a exposição dos incisivos superiores tende a diminuir, enquanto a dos incisivos inferiores tende a aumentar. A exposição de 1 mm ou mais de gengiva é característica predominante no sorriso feminino, enquanto que o lábio superior cobrindo 2 mm ou mais dos incisivos superiores é uma característica predominantemente masculina.
As soluções terapêuticas para pacientes com excesso de exposição gengival vão desde a intrusão dos incisivos, levando a margem gengival para uma posição mais apical – contanto que haja o diagnóstico de sobremordida profunda – até a plástica gengival (gengivoplastia), expondo mais as coroas dos incisivos e diminuindo o sorriso gengival; ou a combinação dos dois procedimentos. Para optar por um procedimento ou outro, deve-se avaliar pelo menos dois aspectos: exposição gengival no sorriso amplo e proporção altura/ largura dos incisivos.
Observe nas Figuras 1 uma paciente com exposição gengival de 4 mm no sorriso e com sobremordida profunda (Figura 1A), que foi tratada com mecânica intrusiva (arco de intrusão de Ricketts), Figura 1B, expondo mais as coroas dos incisivos e diminuindo o sorriso gengival. Após a mecânica intrusiva, nivelamento e alinhamento, houve uma redução de apenas 1 mm na exposição gengival no sorriso (Figura 1C), fazendo-se necessária uma complementação cirúrgica de plástica gengival (Figuras 1D e 1E).
Para o cálculo da quantidade de tecido gengival que será removido, leva-se em consideração a proporção estética padrão-ouro, que determina que a largura dos incisivos centrais superiores deve ser de aproximadamente 80% do seu comprimento, com variação aceita entre 65% e 85%; e para os incisivos laterais superiores, em torno de 70%.
Observe nas Figuras 2 que o incisivo central superior, com a mesma medida de largura e comprimento (8 mm), sugere uma gengivoplastia para adequação da proporção ideal. Ou seja, para uma largura mesiodistal de 8 mm, o incisivo central deveria ter 10 mm de altura cérvico-incisal, sendo necessária uma gengivoplastia para remoção de 2 mm de tecido. O mesmo procedimento será necessário para o incisivo lateral, porém em uma proporção de 70% (para 4,9 mm de largura, o ideal seria 7 mm de altura).
Cirurgias mais amplas, envolvendo osteotomia, são realizadas somente em pacientes com excesso vertical do processo maxilar ou pacientes com coroa clínica curta, cuja distância entre a crista óssea alveolar e a junção cemento-esmalte (JCE) é menor do que 1 mm, de forma a preservar o espaço biológico (Figuras 2). Outra maneira de correção da discrepância de tamanho dentário é por meio de acréscimo ou desgaste nas faces interproximais dos incisivos ou até mesmo exodontia de um incisivo, mas para isso deve-se levar em consideração, além das medidas de proporcionalidade citadas, a análise da discrepância de Bolton.
Bolton propôs uma análise do tamanho dentário, indicando proporções ideais entre os dentes superiores e inferiores para o bom engrenamento da oclusão. Segundo ele, essa proporcionalidade se dá pelo somatório do diâmetro mesiodistal dos dentes da arcada inferior em relação aos dentes da arcada superior. Para o cálculo do coeficiente anterior, ou seja, quando se examina apenas os seis dentes superiores e inferiores (canino a canino), basta somar as larguras mesiodistais dos seis dentes mandibulares e dividir pela soma das larguras mesiodistais dos seis dentes maxilares, e multiplicar por 100. O valor de normalidade é de 77,2 ± 1,65. Valores maiores do que 78,85%, ou seja, 77,2 mais o desvio-padrão de 1,65, significam que haverá excesso de material dentário inferior; se for menor do que 75,55 (77,2 menos o desvio-padrão de 1,65), haverá excesso de material dentário superior. No caso de excesso mandibular inferior, se o valor for menor do que 83%, indica-se desgastes interproximais. Se for maior do que 83%, a extração de um incisivo inferior seria o mais indicado, pois a quantidade de desgastes será excessiva.
Observe nas Figuras 3 um paciente Classe I de Angle, com diastemas generalizados entre os incisivos e caninos superiores, sobremordida profunda e extrusão de incisivos superiores e inferiores. A análise de Bolton, considerando o coeficiente anterior, foi de 86%, o que equivale a 3,8 mm de excesso de massa dentária anteroinferior. Para esse coeficiente (86%), estaria indicada a exodontia de um incisivo inferior.
Após o nivelamento e alinhamento, e intrusão dos incisivos superiores e inferiores, com distribuição dos espaços, optou-se pelo aumento do diâmetro mesiodistal dos incisivos superiores com acréscimo de resina – e não pela redução de massa dentária anteroinferior por meio de exodontia de um incisivo. A motivação por essa escolha foi que, além de evitar o excessivo desgaste de esmalte ou extração de um incisivo inferior, após a distribuição de espaços e mock-up diagnóstico (Figura 3C), o paciente aprovou esteticamente os dentes mais largos, embora a proporção altura/largura estivesse dentro dos parâmetros de normalidade.
Esse caso mostra que, apesar da exodontia de um incisivo ser matematicamente mais indicada, a escolha final foi o acréscimo de massa dentária superior por uma opção estética do paciente, sendo o mock-up diagnóstico um recurso muito valioso para a decisão terapêutica.
Desgaste interproximal dos dentes
O desgaste interproximal dos dentes (IPR) para obter espaço é uma opção muito eficaz para tratamentos ortodônticos contemporâneos bem planejados. Seu fundamento se baseia no princípio de que, ao retirar uma fina camada do esmalte dental, imita-se a própria natureza – uma vez que, durante a mastigação, transformamos o ponto em faceta de contato devido à fricção causada pelo movimento em pistão dos dentes em suas lojas alveolares.
Os desgastes para fins ortodônticos podem ser realizados em todos os dentes de ambos os arcos, porém são efetuados mais comumente nas faces mesiais e distais de dentes anteriores. Antes da execução, deve ser realizado um detalhado exame da oclusão e do espaço necessário para o tratamento ortodôntico. Nesse sentido, a análise de Bolton tem assumido um papel importante no planejamento do caso clínico, por não se preocupar com as bases ósseas e sim com os efeitos interarcos das discrepâncias dos tamanhos dentários, para que haja um perfeito engrenamento entre dentes superiores e inferiores.
Indicações do desgaste interproximal
Esse tipo de procedimento pode ser indicado na compensação dentária nos casos de exodontias de incisivo inferior, em substituição de extrações de pré-molares, em pacientes com discrepância de Bolton e na finalização do tratamento ortodôntico para a correta estabilização do contato entre os dentes. Em alguns casos, o IPR é de extrema necessidade, como na reanatomização da coroa dentária, para evitar os triângulos negros na região gengival que dão à oclusão um aspecto estético desagradável.
É importante salientar que desgastar o esmalte não significa simplesmente cortá-lo sem que seja respeitada a anatomia do dente. Tal erro pode trazer prejuízos periodontais ao paciente, pela falta da manutenção da morfologia normal dos dentes. Além de indicação precisa, alguns cuidados devem ser tomados (Tabela 1).
Técnica de desgaste
Para um correto desgaste interproximal, é importante seguir um minucioso protocolo clínico dividido em quatro fases distintas (Tabela 2).
Fase 1 – preparação
Essa fase se inicia com uma rigorosa profilaxia removendo toda a placa bacteriana, seguida de polimento da coroa com escova de Robinson ou taça de borracha e pó abrasivo. A seguir, os dentes a serem desgastados são radiografados empregando-se a técnica periapical, interproximal (bitewing) ou ambas, para avaliação da espessura do esmalte e topografia pulpar.
Na sequência, vem a fase de desgaste propriamente dito. Devem ser feitos um cuidadoso diagnóstico e plano de tratamento para avaliar a necessidade final do posicionamento dos dentes, podendo assim escolher em qual momento é indicado o desgaste proximal. Sempre leva-se em consideração que a redução do esmalte deve ser a mais econômica possível. Quando não houver espaço sufi ciente para a introdução do instrumental de desgaste no início do tratamento, deve ser realizada a separação dos dentes ou criar o espaço por meio de movimentação dental, postergando o IPR.
Fase 2 – desgaste propriamente dito
Pela própria anatomia dos dentes, a região do ponto de contato a ser removida é a que apresenta a maior espessura de esmalte proximal. Porém, a quantidade de esmalte que pode ser removida clinicamente sem causar prejuízo ao paciente é extremamente variável. Essa quantidade depende do dente a ser desgastado, assim como da sua morfologia.
Conforme a quantidade planejada de remoção do esmalte, escolhe-se o material mais adequado, que pode ser manual ou mecânico:
– Manual: tiras de lixa de aço;
– Mecânico: tiras de lixa adaptadas a contra-ângulo reciprocante (EVA); discos de aço monoface; instrumentos rotatórios abrasivos; pontas diamantadas que devem ser de formato tronco-cônico e com partículas diamantadas de granulação fina (Figuras 1 a 3).
Não existe consenso quanto ao instrumento indicado para a quantidade de esmalte desgastado. A maioria dos discos diamantados tem 0,05 mm de espessura, já as tiras de aço e polimento possuem aproximadamente 0,05 mm de espessura. Quando são utilizados instrumentos rotatórios abrasivos, é importante manter a refrigeração do dente de maneira abundante e contínua, pois qualquer aquecimento no esmalte é transmitido à dentina, com possíveis danos aos odontoblastos. Deve-se levar em consideração que na fase do polimento também é removida parte de material dentário, mas em quantidade menor e com acompanhamento clínico para não exceder a quantidade de esmalte a ser removida.
Tendo em vista que o esmalte disponível para o desgaste deve corresponder, no máximo, à metade do esmalte total presente em cada peça dentária, podemos nos basear nas Tabelas 3 e 4, que servem de orientação clínica no que diz respeito à quantidade em milímetros do esmalte que pode ser retirado nas faces proximais dos diferentes dentes. É possível também observar que o esmalte é sempre mais espesso na face distal do que na mesial dos dentes, conforme descrito por Vellini Cotrim-Ferreira.
Outro fator importante a ser considerado é a quantidade de osso presente no septo interalveolar, pois septos finos não permitem grandes reduções interproximais do esmalte, uma vez que a aproximação dos dentes pode ocasionar a reabsorção total dessa parte do osso, com sérias consequências para o periodonto do paciente.
Durante o desgaste interproximal, a quantidade de esmalte precisa ser sempre medida com calibradores de espaço, para que o procedimento siga exatamente o que foi anteriormente planejado (Figura 4A). Atenção especial deve ser dada a possíveis arestas remanescentes após o IPR, as quais necessitam ser removidas com o auxílio de uma broca específica (Figura 4B), devolvendo ao dente sua anatomia original.
Fase 3 – polimento
Uma condição fundamental para manter a integridade do dente e do periodonto é o polimento das áreas desgastadas. Quanto mais polida estiver a região trabalhada, menores serão as possibilidades de acúmulo de placa bacteriana e instalação de processo carioso.
Para realizar esta etapa, primeiramente são utilizados discos de lixa em ordem decrescente de granulação grossa, média e fina, em seguida são utilizadas tiras de lixa de poliéster com centro neutro, grossa e fina (Figuras 5). Para eliminar qualquer partícula abrasiva que possa permanecer sobre o esmalte, deve-se realizar a lavagem com jato de água ao final de cada etapa do polimento.
Fase 4 – acompanhamento
Após o polimento, é de suma importância a aplicação de solução de flúor em forma de gel na área desgastada, por um período de cinco minutos. Essa substância restabelece a maturidade do esmalte recém-exposto e impede a atividade plaquetária. Além disso, deve-se orientar o paciente a não comer ou beber nos próximos 30 minutos e realizar bochechos diários com solução de fluoreto de sódio a 0,05% até o final do tratamento ortodôntico ou, no mínimo, durante seis meses para diminuir o risco de cáries e sensibilidade dental.
Relato de caso Paciente do sexo masculino, com 41 anos e 5 meses de idade, apresentava perfil facial reto e selamento passivo de lábios. Quanto às características dentárias, apresentava oclusão de Classe I com apinhamento leve e diastemas no arco superior, e apinhamento moderado no arco inferior, com giroversões e linha média coincidente. Relatou ausência de hábitos parafuncionais.
Cefalometricamente, os incisivos superiores apresentavam-se ligeiramente vestibularizados e os inferiores pouco retruídos e lingualizados. Para tratamento ortodôntico, foi planejado o uso dos alinhadores Invisalign com desgastes interproximais no arco inferior (IPR), para alcançar o alinhamento e nivelamento propostos ao paciente.
A primeira fase de tratamento foi constituída por 34 alinhadores com desgastes interproximais entre os dentes inferiores anteriores (34 ao 44). Foram utilizados alinhadores adicionais para a finalização do caso. Após o término do tratamento ortodôntico, instalou-se contenção inferior fixa higiênica 4 x 4 e superior (placa de acetato), Figuras 6 a 8.
Referências
1. Della Serra O, Vellini-Ferreira F. Anatomia Dental (3ª ed.). São Paulo: Artes Médicas, 1981.
2. Fernandes SA, Vellini-Ferreira F, Scavone-Junior H, Ferreira RI. Crown dimensions and proximal enamel thickness of mandibular second bicuspids. Braz oral Res 2011;15(4):324-30.
3. achrisson BU, Minster L, Oguaard B, Birkked D. Dental health assessed after interproximal enamel reduction: caries risk in posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139(1):90-8.
4. Munhoz LO, Vellini-Ferreira F, Cotrim-Ferreira FA Ferreira RI. Evaluation of proximal enamel thickness and crown measurements in maxillary first premolars. Braz J Oral Sci 2012;11(1):30-5.
5. Vellini-Ferreira F, Cotrim-Ferreira FA, Cotrim-Ferreira A. Ortodontia clínica – tratamento com aparelhos fixos. São Paulo: Artes Médicas, 2013.
Coordenador
Alexander Macedo
Especialista e mestre em Ortodontia – Universidade Cidade de São Paulo (Unicid); Professor do curso de especialização em Ortodontia do Instituto Vellini.
Autores convidados (respectivamente)
Marcelo Merino Nunes
Mestre em Ortodontia – Unicid; Professor do curso de Ortodontia Clínica, do curso teórico de Diagnóstico e Planejamento Ortodôntico, e do curso de especialização em Ortodontia – Instituto Vellini
Marinês Vieira Sousa
Especialista, mestra e doutora em Ortodontia/USP; Professora do curso de especialização em Ortodontia do Instituto Vellini.
Andrea Cotrim-Ferreira
Mestra em Ortodontia – Unicid; Professora do curso de especialização em Ortodontia e coordenadora dos cursos clínico e laboratorial em Ortodontia Lingual – Instituto Vellini.
